TRONCO LOCOMOTOR 
Genitales, Pelvis, PerineTestículos: Ubicados en la bolsa escrotal, suspendidos del cordón espermático, estos órganos, de forma ovoidea, miden más o menos 4 cm. de alto, 3 cm. de eje antero posterior y 2,5 cm. en el eje medio lateral; siendo su consistencia firme (como de goma de borrar) y su textura lisa.
Normalmente se describen dos polos (superior e inferior), dos caras (lateral y medial) y dos bordes (anterior y posterior).
El testículo izquierdo es de menor tamaño y se ubica en posición más caudal (más descendido) que el testículo derecho. Sobre el borde posterior del testículo se aplica el epidídimo, conducto que se extiende hasta el polo superior de él.
Cada testículo esta cubierto de una hoja serosa, la túnica vaginal visceral, dependencia del peritoneo; serosa que se refleja desde el epidídimo, cubriendo la bolsa escrotal, tomando el nombre ahora de túnica vaginal parietal, Estas hojas que delimita así la cavidad vaginal. Esta cavidad tiene una pequeña cantidad de líquido que facilita el desplazamiento del testículo en la bolsa escrotal.
La túnica albugínea, es la cubierta propia del testículo, membrana fibrosa, firme, de color azulado (semejante a la esclerótica), que le da la consistencia a la gónada. Esta hoja se proyecta hacia el espesor de la gónada formando tabiques testiculares que delimitan lobulillos, espacios donde se ubican túbulos seminíferos.
El parénquima testicular lo constituyen los túbulos seminíferos ubicados en los lobulillos testiculares; estos túbulos (2 a 3 para cada lobulillo) presentan un diámetro de 0,3 mm. y una longitud de 70 cm., encontrándose densamente enrollados en los lobulillos. Hacia el borde posterior del testículo los túbulos se hacen rectos, penetran la zona del mediastino testicular y convergen formando la red testicular ( red de Haller o rete testis). desde la red testicular surgen los conductos eferentes en número de 12 a 20, los cuales penetran la albugínea y desembocan en la cabeza del epidídimo (Fig. 1), (Fig. 1A).
El epidídimo: es un largo conducto de 4 m. de longitud, enrollado sobre si mismo y que forma una masa de 5 cm. dispuesta sobre el borde posterior del testículo como la cimera de un casco. En él se reconoce la cabeza, aplicada sobre el polo superior; el cuerpo, dispuesto sobre el borde posterior y, la cola, en relación con el extremo inferior del testículo, porción que se continúa con el ducto deferente.
Cordón espermático: Los testículos se encuentran suspendidos en la bolsa escrotal por un conjunto de elementos vasculares, neurales y ductales envueltos por fascias y fibras musculares que forman el cordón espermático. Este elemento de sustentación comienza a estructurarse a nivel del anillo inguinal profundo y se extiende hasta el polo superior del testículo (Fig. 4B).
Ducto deferente: Conducto de 40 cm de longitud y 2 mm de grosor que se extiende desde la cola del epidídimo hasta la cavidad pélvica, para terminar uniéndose con el conducto de la vesícula seminal formando así el conducto eyaculador. Su estructura presenta una mucosa y una gruesa capa muscular lisa. En la parte inicial de su trayecto está en relación con el cuerpo del epidídimo para luego incorporarse al cordón espermático. Más hacia cefálico, ingresan a la cavidad pélvica y finalmente, se aproximan a la línea media, se dilatan, formando la ampolla del ducto deferente, para terminar uniéndose con el conducto de la vesícula seminal formando así los conductos eyaculadores(Fig. 5) .
Vesículas seminales: Son dos conductos en fondo ciego, de 15 cm. de longitud, que se encuentran enrollados conformando una masa de 5 cm. de largo y 2cm. de espesor. De estructura similar a la del ducto deferente, en las vesículas seminales se reconoce un extremo lateral, redondeado, el fondo; una zona media, el cuerpo y un extremo medial, aguzado, el cuello, desde donde surge su conducto excretor. Conductos eyaculadores: Este par de conductos miden 2cm. de longitud y se forman, a cada lado, por la unión del conducto deferente con el conducto de la vesícula seminal. Su origen se encuentra con la base de la próstata y luego siguen un trayecto convergente, intraprostático, para desembocar en el colículo seminal (o verumontamun, la parte más alta de la cresta uretral), en la porción prostática de la uretra (Fig. 7).
Próstata: Estructura fibromuscular y glandular que adopta la forma y el tamaño de una castaña, ubicada en relación con el cuello de la vejiga urinaria, rodeando la porción inicial de la uretra masculina. Palpable por medio de un tacto rectal la consistencia de la próstata es firme, como goma de borrar. En ella se describe una base, orientada hacia cefálico, y aplicada sobre el cuello de la vejiga; un vértice inferior, que reposa sobre el diafragma urogenital; una cara posterior convexa, en relación con la cara anterior del recto del cual esta separada por la fascia recto vesical y, una cara anterior, plana, en relación con la sínfisis púbica. Glándulas Bulbouretrales (de Cowper): Del tamaño de una arveja, están ubicadas a los lados de la uretra membranosa, en relación con del diafragma urogenital; su conducto, relativamente largo para su tamaño, desemboca en la porción inicial de la uretra esponjosa. (Fig. 8)
Ovarios: Son las únicas vísceras intraperitoneales, ubicadas en la región lateral de la pelvis. Los ovarios se encuentran suspendidos de la hoja posterior del ligamento ancho a través del mesoovario. De forma ovoidea, los ovarios de la mujer adulta tienen 3,5 cm. de eje mayor, 2,5 cm. de eje menor y 1 cm. de espesor. Se describe en el ovario un extremo lateral, en relación con la tuba uterina; un extremo uterino o medial, donde se fija el ligamento ovárico; un borde posterior convexo y libre; un borde anterior, donde se fija el mesoovario, punto en el cual se detiene el peritoneo (línea de Farré), dejando a la superficie del ovario y su epitelio germinal en relación con la cavidad peritoneal. Entre las dos hojas del mesoovario llega la irrigación y la inervación a la gónada (Fig. 10).
Trompas uterinas: También llamadas oviductos o tubas uterinas (de Falopio), corresponden a conductos de 10 cm. de longitud, cuya estructura presenta una túnica mucosa (con epitelio cilíndrico ciliado y glándulas mucosas) y una túnica muscular lisa dispuesta en dos capas (capa interna circular, capa externa longitudinal). Estos conductos se encargan del transporte del óvulo, tomándolo desde la cavidad peritoneal para depositarlo en la cavidad uterina; para los cual presenta una abertura en su extremo lateral, el ostium abdominal (de 2 mm. de diámetro), zona que coloca en comunicación a la cavidad peritoneal con el lumen de la trompa y, una abertura en su extremo medial, el ostium uterino (de 1 mm. de diámetro), punto que pone en comunicación el lumen de la trompa con la cavidad uterina. La trompa uterina es una estructura peritonizada ya que está envuelta por el peritoneo que forma el borde libre del ligamento ancho. De lateral a medial se describen en las trompas los siguientes segmentos: Infundíbulo, porción en forma de embudo, cuyo borde libre presenta proyecciones digitiformes, las fimbrias, en el otro extremo de esta porción (la zona más estrecha del embudo) se encuentra el ostium abdominal. Porción ampular o ampolla, segmento dilatado de la tuba uterina que conforma los 2/3 de la longitud de ella; en esta región es donde ocurre normalmente la fecundación del ovocito secundario. Porción ístmica, región de la tuba que se estrecha progresivamente a medida que se avanza hacia el extremo medial del conducto en dirección a los cuernos uterinos. Porción intramural, es el segmento más corto del oviducto, mide 2 cm. de longitud y cruza la pared uterina para desembocar en su lumen a nivel del ostium uterino (Fig. 11).
Utero: órgano pélvico destinado a alojar al óvulo fecundado, de aspecto piriforme, aplanado en sentido anteroposterior, con su extremo ancho orientado hacia arriba, dispuesto entre la vejiga y el recto. En esta situación el útero levanta al peritoneo de la región pélvica formando un fondo de saco peritoneal anterior, vesico uterino, y otro fondo de saco posterior, recto uterino (de Douglas); luego, el peritoneo se extiende desde los bordes uterinos hasta la pared lateral de la pelvis formando los ligamentos anchos del útero.
Las dimensiones del útero no gravídico son: 8 cm. de altura, 4 cm. de ancho y 2 cm. de espesor con un peso de 50 grs.; situación que puede llegar a 30 cm. de altura y un kg. de peso en la fase final del embarazo. En el útero se reconoce una porción superior, el cuerpo y una porción inferior, tubular, el cuello uterino; ambas porciones separadas por una zona estrecha, el istmo uterino. El plano que une la abocadura de las trompas uterinas al útero sirve de hito demarcatorio entre el fondo y el cuerpo uterino (Fig. 12).
La cavidad uterina presenta una forma triangular en el plano frontal, apareciendo como una estrecha hendidura en el plano antero posterior o sagital.
El istmo del útero establece la continuidad entre el cuerpo y el cuello; esta porción constreñida mide 0,5 a 1 cm. de longitud y es más evidente en la mujer nulípara (que no ha tenido partos). El istmo del útero se relaciona hacia ventral con el fondo del saco vesico uterino.
El cuello uterino corresponde a un segmento cilíndrico, de 2,5 cm. de longitud, más estrecho sus extremos que en el centro y corresponde a la región de menor movilidad del útero. La inserción en él del extremo superior de la vagina divide al cuello del útero en una porción supravaginal y en una porción intravaginal.
La porción intravaginal protruye en el lumen vaginal, de modo que en torno al cuello del útero se forma una depresión circular conocida como fórnix vaginal. Al corte, la pared del útero presenta más o menos 1 cm. de espesor, siendo posible reconocer una capa externa, la serosa peritoneal, el perimetrio; una gruesa capa media de musculatura lisa, el miometrio y una capa mucosa interna, el endometrio.
Un corte en el plano sagital de la pelvis femenina permite observar que entre el cuello y el cuerpo del útero se forma un ángulo obtuso, abierto hacia abajo, disposición conocida como anteflexión. Además, el eje del útero se encuentra normalmente inclinado hacia delante formando un ángulo agudo con el eje de la vagina, situación conocida como anteversión.
Vagina: Conducto fibro muscular de 8 cm. de longitud que se extiende desde el cuello del útero hasta el vestíbulo vaginal. Su pared presenta una mucosa con un epitelio plano, estratificado, una túnica muscular lisa, dispuesta en una capa circular interna y una capa longitudinal externa; por fuera se aprecia una adventicia donde hay abundante tejido elástico.(Fig. 13).
Dispuesta entre el recto y la vejiga, la vagina se encuentra flanqueada lateralmente por los bordes mediales del músculo elevador del ano. Este conducto cruza sucesivamente el diafragma pélvico y el diafragma urogenital para aparecer en la región perineal. Su extremo craneal, el orificio vaginal superior, se fija en torno al cuello del útero, formándose alrededor de él el fórnix vaginal; depresión circular que rodea la porción intravaginal del cuello uterino, que por razones de situación se divide en un fórnix posterior, un fórnix anterior y un fórnix lateral. A nivel del fórnix posterior, el más profundo, se establece una íntima proximidad con el fondo del saco peritoneal recto uterino (de Douglas). El orificio vaginal inferior (introito) se abre en la zona posterior del vestíbulo vaginal, encontrándose aquí, en la mujer virgen, un delgado tabique mucoso perforado llamado himen. El lumen de la vagina es virtual, estando sus paredes anterior y posterior apuestas.
Escroto: Corresponde a una bolsa tegumentaria que aloja al testículo y sus envolturas, al epidídimo y a la porción inicial del ducto deferente. La piel del escroto es más pigmentada que el resto del cuerpo, delgada, con folículos pilosos, sin panículo adiposo y con abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. Se aprecia en ella un rafe cutáneo, el rafe escrotal, que se extiende hacia el ano por dorsal (rafe perineal), y hacia la base del pene por ventral (rafe peneano).
En el plano subcutáneo aparece una capa de musculatura lisa, el músculo dartos, que envuelve a las bolsas escrotales y que se continúa hacia cefálico con la fascia superficial del abdomen y del pene. Hacia la profundidad, las fibras del músculo dartos se confunden formando un tabique sagital, el tabique escrotal, que separa dos compartimentos, uno para cada testículo.
Bajo el dartos se encuentran de superficial a profundo : La fascia espermática externa, la fascia cremastérica y el músculo cremaster, la fascia espermática interna y la túnica vaginal parietal. (Fig. 14). Una vez seccionada la túnica vaginal parietal se cae a la cavidad vaginal, donde se encuentra el testículo y el epidídimo.
Pene: Organo de la cópula en el hombre y sirve de vía común para la orina y para el semen, ya que contiene a la porción terminal de la uretra. Está formado por tres cilindros de tejidos eréctil, dos cuerpos cavernosos por dorsal y un esponjoso por ventral.
Se reconoce externamente en el pene una porción media, el cuerpo, un extremo proximal, la raíz, y un extremo distal, el glande. La raíz se encuentra firmemente anclada en la pelvis. En la zona del cuerpo del pene, los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso se encuentran unidos por una hoja de tejido fibroso denso, la fascia peneana. Hacia la raíz del pene, los cuerpos cavernosos se separan para insertarse en las ramas isquiopúbicas, encontrándose firmemente anclados allí por los músculos isquiocavernosos; en el espacio generado por la divergencias de los cuerpos cavernosos se ubica el bulbo del cuerpo esponjoso del pene (zona dilatada del cuerpo esponjoso), que se fija al periné por los músculos bulbo esponjosos. Hacia el extremo distal del pene el cuerpo esponjoso rebasa y cubre como un casquete a los cuerpos cavernosos, formando una dilatación piriforme, el glande; donde es posible reconocer un borde redondeado que lo contornea, la corona, y en el vértice del glande una hendidura vertical, el meato urinario externo. La piel del pene es delgada, móvil, más pigmentada, sin panículo adiposo y, salvo en la base, desprovista de pelos. En el extremo distal del pene la piel forma sobre el glande un capuchón cutáneo, el prepucio, que se encuentra unido a la superficie ventral del glande a través del frenillo del prepucio (Fig. 2), (Fig. 1).
En su conjunto se denominan vulva e incluye: al monte de Venus, los labios mayores, los labios menores, el vestíbulo vaginal, el clítoris, el bulbo del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores; estas estructuras se encuentran en la región perineal.
Monte del pubis o Monte de Venus: Panículo adiposo que se encuentra sobre la sínfisis púbica, cubierta por una piel gruesa, con folículos pilosos en la mujer post-puberal.
El vello pubiano se dispone formando una línea de inserción horizontal, disposición que es diferente a lo observado en el hombre donde el vello pubiano asciende hacia el ombligo.
Labios mayores: Pliegues cutáneos redondeados, con folículos pilosos en la mujer post-puberal, homologables al escroto, que presentan un borde medial libre que delimita, con el del lado opuesto, la hendidura vulvar o pudenda; un borde lateral adherente, que se continua con la piel del periné.
Labios Menores: Pliegues cutáneos de apariencia mucosa, sin folículos pilosos, con abundante glándulas sebáceas. Normalmente se encuentran cubiertos por los labios mayores. Su borde lateral, adherente, se relaciona con el bulbo del vestíbulo. El borde medial libre de ambos labios menores forma el límite inferior del vestíbulo vaginal. Los extremos anteriores de los labios menores se unen por dorsal al clítoris formando el prepucio del clítoris, por el aspecto ventral de él forman el frenillo del clítoris.
Vestíbulo vaginal: Espacio limitado por los labios menores y que en profundidad se extiende hasta el orificio vaginal y el himen. En la zona anterior del vestíbulo se encuentran el clítoris y, a dos cm. por dorsal de él, el meato urinario externo. En la zona posterior del vestíbulo se encuentra el orificio vaginal (introito) y, a cada lado de él, la desembocadura de los conductos de las glándulas vestibulares mayores(Fig. 3a), (Fig. 3b).
Glándula vestibular mayor (glándula de Bartholin): Glándula pequeña, del tamaño de una arveja, cuya secreción lubrica el vestíbulo vaginal. Se ubica en el bolsillo perineal superficial, dorsal al bulbo del vestíbulo (o bulbo vaginal). Su conducto mide 1 cm. de longitud y 1,5 mm. de grosor y se abre en el vestíbulo vaginal, a los lados del orificio de la vagina.
Los tejidos eréctiles de la mujer incluyen al clítoris y al bulbo del vestíbulo.
Clítoris: Está formado por dos cuerpos cavernosos, análogos a los del hombre pero de tamaño menor. Las cruras o raíces de los cuerpos cavernosos se insertan en la rama isquiopúbica y se encuentran anclados allí por los músculos isquiocavernosos que los cubren. Hacia ventral, los cuerpos cavernosos se arquean y se unen formando el cuerpo del clítoris. El extremo distal del clítoris adopta una forma cónica, formando el glande del clítoris, elemento que sobresale en la zona anterior del vestíbulo vaginal, ventral al meato urinario externo. El glande del clítoris está cubierto por un capuchón cutáneo, el prepucio del clítoris, extensión cutánea que es dependencia de los labios menores .
Bulbo del Vestíbulo: Estructura eréctil par, ubicada en el bolsillo perineal superficial que corresponden a una pequeña almohadilla vascular que rodea al orificio vaginal, dando estructura y soporte a la pared lateral del vestíbulo. Hacia ventral los bulbos del vestíbulo convergen y tomando relación con el cuerpo del clítoris (Fig. 4).
La región perineal puede ser dividida en un sector anterior o triángulo urogenital y un sector posterior por triángulo anorectal. Analizaremos primero las características del diafragma pélvico (Fig. 5). Este plano muscular inclinado está formado por dos músculos estriados: el elevador del ano, el más extenso, y el músculo coxígeo rudimentario en la especie humana.
Este plano muscular cierra casi completamente la pelvis ósea, dejando una pequeña zona abierta en la región anterior, detrás de la sínfisis púbica, por donde cruza la uretra en el hombre; la uretra y la vagina en la mujer.
Elevador del ano: Este músculo tiene una extensa zona de inserción, extendiéndose desde la cara posterior del cuerpo del pubis y el arco tendinoso de la pelvis hasta la espina isquiática. Desde esta zona de inserción las fibras musculares cruzan hacia abajo y hacia atrás y, convergiendo en la línea media, se insertan en el tendón central del periné, en la región lateral del canal anal y en el ligamento ano coxigeo.
Fosa isquiorectal: La cara inferior del músculo elevador del ano delimita junto con la pared pélvica y el músculo obturador interno la fosa isquiorectal; espacio que contiene abundante grasa. Sobre la pared lateral de la fosa isquiorectal se dispone un conducto neurovascular, el canal pudendo (Alcock) que contiene a los vasos y al nervio pudendo.
Diafragma urogenital: Capa muscular dispuesta en el plano horizontal, colocada inmediatamente por caudal del diafragma pélvico, que cierra la zona deficiente anterior que aquel no cubre. Está formado por los músculos esfínter estriado de la uretra y transverso profundo del periné, siendo este espacio atravesado por el uréter en el hombre y por la uretra y la vagina en la mujer (Fig. 7) y (Fig. 8).
Rodeando los 2/3 inferiores del canal anal se dispone una capa muscular estriada, el esfínter anal externo, que presenta tres porciones: profunda, sobrepuesta al esfínter anal interno; superficial, que rodea al tercio inferior del canal anal; subcutánea, que circunda al orificio anal.
En el lumen del extremo inferior del canal anal se observa la unión mucocutánea, línea que marca el comienzo de la cubierta cutánea del orificio anal (Fig. 16) , (Fig. 17).
PERINE
Región anatómica que comprende a los elementos ubicados en el extremo inferior del tronco, entre la raíz de los miembros inferiores. Para su examen se requiere colocar al sujeto en posición de litotomía, esto es de espaldas y con piernas en abducción. Esta región se extiende en profundidad hasta la cara inferior del diafragma pélvico.
El periné presenta como límites:
Anterior, el borde inferior de la sínfisis púbica;
Posterior, el vértice del coxis; Lateral, las tuberosidades isquiáticas. Esta zona puede ser dividida en dos triángulos, uno anterior, urogenital, otro posterior, anorectal, tomando como línea divisoria una línea trazada entre ambas tuberosidades isquiáticas (Fig. 9) y(Fig. 10).
En esta región se describe el bolsillo perineal superficial , el bolsillo perineal profundo y la fosa isquiorectal.
Bolsillo perineal superficial : Espacio del triángulo anterior del periné limitado inferiormente por la fascia superficial del periné y profundamente por la membrana perineal. En este espacio se encuentran : el cuerpo perineal, la raiz del cuerpo cavernoso (del pene o del clítoris según sexo) , el músculo isquicavernoso que cubre a estos elementos, el bulbo del cuerpo esponjoso del pene en el hombre o el bulbo del vestíbulo en la mujer, el músculo bulbo esponjoso que cubre a estos elementos , el músculo tranverso superficial del periné (que desde la tuberosidad isquiática se dirige transversalmente para insertarse en el tendón central del periné) y las glándulas vestibulares mayores.
Bolsillo perineal profundo: espacio del triángulo anterior del periné colocado sobre la membrana perineal ( en consecuencia sobre el bolsillo superficial) y bajo el plano de la fascia pélvica y del diafragma pélvico. Dentro del bolsillo perineal profundo se encuentran: el diafragma urogenital, las glándulas bulbouretrales, la uretra en el hombre, la uretra y la zona media de la vagina en la mujer.(Fig. 7) y (Fig. 8).
Diafragma urogenital: Capa muscular dispuesta en el plano horizontal, colocada inmediatamente por caudal del diafragma pélvico , que cierra la zona deficiente anterior que aquel no cubre. Está formado por musculos esfinter estriado de la uretra y transversoprofundo del periné, siendo este espacio atravesado por el ureter en el hombre y por la uretra y la vagina en la mujer. Estos músculos se encuentran cubiertos por cefálico y por caudal por un tejido conectivo firme, dependencia de la hoja parietal de la fascia pélvica, delimitándose así un espacio denominado bolsillo perineal profundo. La hoja inferior de la fascia pélvica que cubre al diafragma urogenital es particularmente firme y recibe el nombre de membrana perineal.
Fosa isquiorectal: La cara inferior del músculo elevador del ano delimita, juntocon la pared pélvica y el músculo obturador interno, la fosa isquirectal; espacio que contiene abundante grasa. Sobre la pared lateral de la fosa isquirectal se dispone un conducto veurovascular, el canal pudendo (Alcock) que contiene a los vasos y al nervio pudendo. Las paredes musculars de la fosa isquirectal se encuentran cubiertas por la hoja parietal de la fascia pélvica, elemento que cubre la cara inferior del músculo elevador del anoy la cara medial del músculo obturador interno, tomando en esta zona la fascia obturatriz. La fosa isquiorrectal presenta una prolongación anterior que se extiende sobre el diafragma pélvico hasta la pared pélvica. Del mismo modo, esta fosa presenta una extensión posterior, que toma relación con la cara anterior del músculo glúteo mayor. La zona media de la fosa isquirectal tiene como límite inferior la piel del triángulo posterior del periné.
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA