TRONCO LOCOMOTOR 
Pared Abdominal, Peritoneo, Región Supramesocólica: Esófago, Estomago, Hígado y BazoLa pared antero-lateral del abdomen corresponde a la piel, la fascia superficial, la fascia profunda y el plano muscular extendidos entre el tórax y la pelvis; en profundidad incluye al peritoneo parietal. Esta pared blanda y depresible permite la palpación de las vísceras abdominales y, mediante una incisión en ella (laparotomía), acceder al contenido de la cavidad abdómino-pélvica.
Los hitos anatómicos que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las preparaciones son: el apéndice xifoides, la cicatriz umbilical, la sínfisis púbica, la línea alba, el reborde costal, la cresta ilíaca, el tubérculo ilíaco, la espina ilíaca ántero superior, el ligamento inguinal y el tubérculo púbico. La posición de la línea alba se hace evidente como un leve surco en la línea media anterior, particularmente notorio en los sujetos musculosos.
En relación con la cicatriz umbilical se describe un plano horizontal, el plano transumbilical; plano que se encuentra normalmente al nivel del disco intervertebral entre L3 y L4. Del mismo modo, en relación con la zona más baja del reborde costal se describe el plano subcostal; plano que se encuentra a la altura del décimo cartílago costal y que se proyecta hacia dorsal al nivel del disco intervertebral entre L2 y L3.
Así mismo, es posible trazar un plano horizontal entre los tubérculos ilíacos, el plano transtubercular, plano que se proyecta sobre el cuerpo vertebral de L5. Utilizando los planos subcostal y transtubercular junto con la línea media clavicular, es posible dividir la pared ántero-lateral del abdomen en nueve sectores. División que es relevante desde el punto de vista clínico, ya que la sintomatología de las vísceras abdominales es referida a los cuadrantes sobre los que se proyectan estas vísceras.(Fig.1).
El plano muscular está compuesto lateralmente por los músculos oblicuos externos, oblicuo interno y transverso abdominal; en la zona media se encuentra la vaina del recto y su contenido: los músculos recto abdominal y, cuando existe, el músculo piramidal. Al rebatir el colgajo cutáneo en la zona lateral, se exponen las fibras carnosas del músculo oblicuo externo, fibras cuya dirección está orientada hacia medial y caudal. A la altura de la línea axilar anterior el músculo es perforado por los ramos cutáneos laterales de los últimos nervios intercostales (T7 a T11) y el nervio subcostal; elementos que inervan la zona lateral de esta pared. Acompañando a estos nervios aparecen finos vasos sanguíneos, ramas de las arterias y venas intercostales. Más o menos al nivel de la línea media clavicular las fibras musculares del oblicuo externo se continúan con la aponeurosis del músculo. Este grueso tejido conectivo pasa por ventral del músculo recto abdominal y contribuye a formar la hoja anterior de la vaina derecto. (Fig.2), (Fig.3), (Fig.4) (Fig.5)
Cavidad Peritoneal: Una buena forma de exponer esta cavidad consiste en levantar el peto esternocostal, desinsertar el diafragma desde su inserción costal y esternal, para luego seccionar los músculos de la pared anterolateral del abdomen a la altura de la línea media axilar hasta la cresta iliaca.La cavidad abdomino pélvica, que incluye a la cavidad abdominal y cavidad pélvica separadas por el estrecho superior de la pelvis, tiene como límites: superior, al diafragma; inferior, al diafragma pélvico; anterolateralmente, los músculos planos de la cavidad abdominal; posterior, la columna vertebral y los músculos psoas y cuadrado lumbar.
Dentro de la cavidad abdominopélvica se encuentran las vísceras digestivas (desde el esofago abdominal hasta el recto) y el peritoneo con sus hojas parietal y visceral; hojas que delimita un espacio virtual, la cavidad peritoneal. Esta cavidad serosa tiene una pequeña cantidad de líquido que favorece el desplazamiento de las vísceras digestivas, evitando que se produzcan adherencias entre ellas. (Fig.6).
La porción de los músculos que limitan la cavidad abdominopélvica están cubiertos por una fascia, tejido conectivo laxo que, según su situación, recibe distintos nombres a saber: fascia tranversalis (sobre el músculo oblicuo interno y transverso abdominal), fascia lumbar (sobre el psoas y el cuadrado lumbar), fascia diafragmática (en la cara inferior del diafragma), fascia obturatriz (sobre el obturador interno), fascia pélvica (sobre los músculos del diafragma pélvico). Esta lámina de tejido conectivo permite la fijación del peritoneo parietal a las paredes del abdomen y a la cavidad pélvica. Hacia cefálico, el peritoneo parietal se une a la pared superior de la cavidad abdominal, cubriendo la cara inferior del diafragma. (Fig.7)
Hacia caudal, en cambio, se puede apreciar que la cavidad peritoneal no alcanza los límites más bajos de la cavidad pélvica, ya que el peritoneo pélvico es levantado por las vísceras allí ubicadas como el recto, el útero y la vejiga urinaria. De modo que entre la zona más baja de la cavidad peritoneal y el piso pélvico se genera un espacio que está ocupado por la fascia pélvica.(Fig.8).
Al exponer la cavidad peritoneal levantando la pared antero lateral del abdomen, se accede al saco mayor del peritoneo, espacio que se extiende desde el peritoneo parietal diafragmático hasta el peritoneo pélvico. Aquí se aprecia que el colon transverso y su meso colon conforman un tabique transversal, que divide al saco mayor en una región inframesocólica y una región supramesocólica. Entre las dos hojas del mesocolon transverso transitan los vasos cólicos medios; la arteria es rama ventral de la arteria mesentérica superior y las venas tributarias de la vena mesentérica superior.(Fig.9).
A este nivel se encuentra el esfínter crico esofágico, elemento que determina la existencia del primer estrechamiento del esófago. Este estrechamiento se encuentra a 15 cm. de los dientes incisivos.(Fig. 10).
La porción cervical del esófago se ubica detrás de la tráquea, delante de la columna vertebral y lateralmente toma relación con el nervio recurrente laringeo, relación que es más extensa y próxima al lado izquierdo. La porción torácica del esófago, distal a la bifurcación traqueal, toma relación hacia anterior con el pericardio y, a través de él, con el atrio izquierdo. Lateralmente la cara derecha del esófago se relaciona con la pleura y el pulmón derecho. La cara izquierda, en la porción superior del tórax, toma relación con la pleura y el pulmón izquierdo y, en la parte inferior del tórax, con la aorta descendente.
El cruce del bronquio izquierdo y del cayado aórtico determinan la formación de sendos estrechamientos en el esófago. El esófago cruza el hiato esofágico del diafragma, hendidura que se encuentra al nivel de la décima vértebra torácica; en este punto se dispone otro de los estrechamientos que presenta el esófago. La porción abdominal del esófago mide 2,5 cm. de longitud y alcanza a estar cubierto por el peritoneo en su cara anterior e izquierda.
En el punto de abocadura del esófago, las fibras musculares circulares y oblicuas del estómago constituyen un esfínter funcional, el cardias, elemento que se encuentran a nivel de T11, a 3 cm. de la línea media hacia la izquierda. Una línea horizontal trazada a nivel del cardias separa el fondo del cuerpo gástrico. Hacia distal el estómago presenta una forma cuadrilátera, el cuerpo gástrico que se continúa con una zona cónica orientada hacia la derecha, el antro pilórico que termina en el píloro. La irrigación arterial del estómago proviene de las ramas del tronco celíaco: La arteria gástrica izquierda, que transcurre por la curvatura menor del estómago irrigando la zona adyacente a ella. La arteria hepática común, que con sus ramas gástrica derecha y gastro epiploica derecha, irriga la zona adyacente a la parte inferior de la curvatura mayor y menor. La arteria esplénica, que con sus ramas gástricas corta y gastro epiploca izquierda irriga el fondo gástrico y la zona adyacente a la parte superior de la curvatura mayor.
Con un peso de 1,5 Kgs., corresponde a la glándula de mayor tamaño del cuerpo humano, siendo proporcionalmente su relación de peso mayor en el recién nacido (1/25) que en el adulto (1/50). Esta estructura que se desarrolla en el mesogastrio ventral, divide a este meso en una porción anterior, el ligamento falciforme y una porción posterior, el omento menor.El hígado es una víscera peritonizada fija que se encuentra unida al diafragma a través del ligamento coronario, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo y el ligamento falciforme; siendo solidario con este músculo durante los movimientos respiratorios.
El hígado presenta una delgada cápsula de tejido conectivo (Glisson) sobre la cual se dispone el peritoneo visceral. El hígado se proyecta en el hipocondrio derecho y el epigástrico. En el hígado se describe una cara diafragmática, convexa, una cara visceral, plana, un borde inferior agudo. Hacia dorsal, las caras diafragmáticas y visceral se encuentran formando la cara posterior del hígado; superficie que se aplica sobre la pared abdominal posterior. La cara diafragmática del hígado es dividida por el ligamento falciforme en una extensa región derecha (lóbulo anatómico derecho) y en una reducida porción izquierda en el adulto (lóbulo anatómico izquierdo). La cara visceral del hígado se encuentra dividida en cuatro áreas en virtud de un surco de forma de H. (Fig. 13), (Fig.14) .
La barra horizontal de la H la forma el hilio hepático, donde se ubican la arteria hepática propia a la izquierda, el ducto hepático común a la derecha y la vena porta en posición posterior a estos elementos. El surco longitudinal izquierdo de la H los forman: la fisura del ligamento redondo, que contiene al ligamento homónimo, vestigio de la vena umbilical fibrozada y la fisura del ligamento venoso, que contiene al remanente del conducto venoso (que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior en el feto).
La irrigación funcional del hígado está dada por la vena porta, elemento que ingresa al hilio hepático detrás de los otros elementos del pedículo hepático, donde se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Esta vena aporta el 70% del flujo sanguíneo a través del hígado.
La irrigación nutricia está dada por la arteria hepática propia.
Vía biliar extrahepática. La secreción exocrina del hígado es recogida por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, los cuales drenan sus respectivos lóbulos funcionales. Por fuera del hilio estos conductos de unen para formar el conducto hepático común. Este conducto desciende cuatro cm. contenido en el borde libre del omento menor para luego recibir por el lado derecho al conducto cístico, formándose así el conducto colédoco.
El conducto cístico drena a la vesícula biliar, formación sacular de más o menos 10 cm. de longitud y tres a cuatro cm. de ancho. El colédoco (conducto biliar o hepatocolédoco) mide 8 cm. En la primera parte de su trayecto transcurre en el borde libre del omento menor, se relaciona luego con la cara posterior de la cabeza del páncreas y toma contacto por el conducto pancreático principal. El colédoco perfora la pared medial de la segunda porción del duodeno más o menos a 8 cm. del píloro y forman junto con el conducto pancreático principal la ampolla hepatopancreática.(Fig. 15) , (Fig. 16) ,(Fig. 17).
Víscera peritonizada dispuesta en la región supramesocólica que reposa sobre el ligamento frénico cólico izquierdo y está fijo por los ligamentos espleno renal y gastroesplénico. Se ubica en el hipocondrio izquierdo entre la novena y décimo primera costilla, presenta una extensa cara diafragmática, convexa, una superficie gástrica, una superficie renal y una superficie cólica que se relaciona con el ángulo cólico izquierdo.
El borde superior presenta escotadura, vestigio del desarrollo lobular en el feto, y separa las superficies diafragmática y gástrica. El borde inferior separa la superficie renal diafragmática. El borde intermedio, donde se encuentra el hilio del órgano, separa las superficies renal y gástrica.(Fig. 18).
El bazo recibe una rica irrigación por medio de la arteria esplénica y su drenaje venoso es recogido por la vena esplénica tributaria de la vena porta.
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA