En el mediastino inferior se describe un sector anterior donde se encuentran los ligamentos esterno pericárdicos y el timo ; un sector medio que aloja al saco pericárdico y su contenido, y un sector posterior donde se encuentran: la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo esofágico del vago, el ducto torácico y los nervios esplácnicos mayores (Fig. 1).

Una forma fácil de recordar la proyección del corazón sobre la pared torácica anterior, la llanada área cardiaca, es la siguiente:

1) Ubique el 2do y el 5º espacio intercostal en cada antímera, utilizando como referencia el ángulo esternal que se encuentra a nivel del 2do. cartílago costal.

2) En el 2do.espacio intercostal derecho marque un punto a 1 cm. del borde esternal. En el 5to. espacio intercostal derecho marque un punto en el borde esternal.

3) En el 2do. espacio intercostal izquierdo marque un punto a dos cm. del borde esternal. En el 5to. interespacio intercostal izquierdo marque un punto a 7 cm. del borde esternal. Al unir estos puntos con líneas ligeramente curvadas hacia la periferia del área cardiaca así delimitada, se puede visualizar la proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax.

Si los puntos superiores del área cardiaca se unen por la línea que alcance al ángulo esternal, se obtiene la proyección del saco pericardio sobre la pared torácica.

Es interesante notar que los focos de auscultación de las válvulas cardiacas coinciden con los cuatro puntos que hemos detallado en el párrafo precedente, tal como se muestra en la (Fig. 2).

Al levantar el peto esternocostal se aprecia, en el mediastino inferior, el pericardio fibroso, opaco y trabecular, parcialmente oculto por los recesos esternales de la pleura parietal. De modo que el contacto directo del pericardio con la pared torácica anterior se reduce a un área triangular, de base inferior, en relación con la parte inferior del cuerpo esternal, a la altura del 5to. y 6to. espacio intercostal(Fig. 3).

Entre la cara lateral del pericardio fibroso y la pleura mediastínica transitan los nervios frénicos y los vasos pericárdicos frénicos; elementos que irrigan al pericardio fibroso, al pericardio seroso parietal y al diafragma. El pericardio seroso visceral o epicardio es irrigado por ramas de los vasos coronarios e inervado por los nervios procedentes del plexo cardíaco subpericárdico.(Fig. 5) y(Fig. 6).

El pericardio fibroso se encuentra firmemente unido al diafragma a través de los ligamentos freno pericárdicos; laxamente unido a la cara posterior del esternón, por medio de los ligamentos esterno pericárdicos. Hacia la base cardiaca el pericardio se continúa con la adventicia de los grandes vasos que se conectan con las cavidades cardíacas.

Al seccionar el pericardio fibroso se accede a la cavidad pericárdica. En esta situación se aprecia que la superficie interna del pericardio fibroso está tapizada por una delgada serosa, el pericardio seroso parietal (Fig. 8). En relación con la base cardiaca y con la abocadura de los grandes vasos, el pericardio seroso parietal se refleja para continuar cubriendo la superficie del corazón, tomando el nombre de pericardio seroso visceral(Fig. 9). y Corte 7

El espacio entre ambas hojas serosas corresponde a la cavidad pericárdica. Este espacio contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que facilita el desplazamiento del corazón dentro del saco pericárdico Abierto el pericardio fibroso se expone al corazón. En el vivo el corazón tiene una forma cónica; en el cadáver, como producto de la fijación y de la presión de las vísceras torácicas, el corazón adopta una forma piramidal con una base, tres caras y un ápice. La base, orientada hacia dorsal y proyectada sobre los cuerpos vertebrales de T5 a T8 (vértebras cardíacas), está formada por la cara posterior de ambos atrios, separados por un tenue surco interatrial (Fig. 12).

La cara anterior o esterno costal está formada por la pared anterior de ambos ventrículos y es recorrida por el surco interventricular anterior; surco por donde transcurren la rama interventricular anterior de la coronaria izquierda (descendente anterior) y el trayecto inicial de la vena cardiaca mayor.

En la parte alta de la cara esterno costal se aprecia la emergencia de las arterias aorta, a la derecha, y el tronco pulmonar, a la izquierda. Este pedículo arterial interrumpe, en esa zona, al surco coronario (atrio ventricular) y se encuentra rodeado por el extremo anterior de las aurículas (orejuelas) (Fig. 13A) y (Fig. 13B).

La cara diafragmática o inferior del corazón es plana y está formada, en partes iguales, por la pared posterior de ambos ventrículos. Esta cara es recorrida por el surco interventricular posterior, por donde transcurren la arteria interventricular posterior (descendente posterior), rama de la coronaria derecha, y la vena cardiaca media. Hacia la zona posterior de la cara diafragmática se observa el surco coronario, donde se encuentran el seno coronario y la parte final del trayecto de ambas arterias coronarias (Fig. 14).

La cara izquierda (para algunos autores sólo borde izquierdo) es la de menor extensión, convexa, formada por la pared lateral del ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la aurícula izquierda. Entre ambas cavidades se encuentra el surco coronario, que en este sector contiene a la rama circunfleja de la coronaria izquierda, acompañada por la vena cardiaca mayor (Fig. 15).

El vértice o ápice del corazón, romo, está formado por la punta del ventrículo izquierdo y se proyecta en el 5to. espacio intercostal izquierdo, aproximadamente a 9 cm. de la línea media (Fig. 16).

Para acceder a los elementos ubicados en el mediastino posterior es necesario retirar el corazón y al saco pericárdico. De esta manera se expone, en un primer plano al esófago, rodeado a este nivel por el plexo esofágico (plexo formado por los nervios vago derecho e izquierdo).

Hacia la izquierda y un poco hacia dorsal, se observa la aorta descendente, elemento que gradualmente se va colocando detrás del esófago, tomando relación con la cara anterior con los cuerpos vertebrales de T9 a T12 (Fig. 17A) y (Fig. 17B). En esta parte su trayecto la aorta da origen a las arterias intercostales posteriores, ramos parietales pares. Hacia la derecha de la aorta descendente y detrás del esófago se ubica la vena ácigos, elemento que en su trayecto ascendente recibe las venas intercostales derechas y, al nivel de el cuerpo vertebral de T7 o T8 desembocan en ella las venas hemiácigos superior e inferior.

Dorsal al esófago, entre la aorta descendente y la vena ácigos, se ubica el ducto torácico. Este conducto linfático asciende, aplicado sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, y a la altura del cuerpo vertebral de T5 se inclina hacia la izquierda.

Estructura interna del corazón: para exponer las cavidades derechas realizamos un corte vertical en la pared lateral del atrio derecho, extendido entre ambas venas cavas. Luego se extiende el corte desde la vena cava inferior, pasando por el orificio tricuspideo, hasta el borde inferior del ventrículo derecho. El corte sigue por el lado derecho del septum interventricular, en dirección al origen del tronco pulmonar. Así expuesto el atrio derecho podemos observar, en la pared medial o septal, la fosa oval y el limbo de la fosa oval.

La pared lateral del atrio derecho presenta una extensión irregular, la aurícula, estando ambos espacios separados por la cresta pectínea; la superficie interna de la aurícula se presenta trabecular por la presencia de los músculos pectíneos. La pared superior del atrio presenta la desembocadura de la vena cava superior. Subendocárdicamente en esta pared, a la derecha de la desembocadura de la vena superior, en relación con el extremo superior de la cresta terminal, se encuentra el nodo sinusal (Fig. 2).

En la pared inferior del atrio derecho se encuentra la desembocadura de la vena cava inferior y, un poco hacia medial de ella, la desembocadura del seno coronario. Ambos orificios venosos presentan una válvula insuficiente (que cierra en forma incompleta esta abocadura): la válvula de la vena cava inferior y la válvula del seno coronario.

La pared anterior del atrio comunica, a través del orificio atrioventricular, con el ventrículo derecho. Este orificio presenta la válvula tricúspide con sus velos valvulares: anterior (que es el de mayor tamaño), septal (que es el que le sigue en tamaño) y, velo valvular posterior (que es el más pequeño).

Al acceder al ventrículo derecho se aprecia que el grosor de su pared es dos o tres veces mayor que la pared del atrio. La superficie interna del ventrículo derecho presenta una textura irregular por la presencia de numerosas trabéculas carnosas. Además, hacen eminencia en su interior los músculos papilares: Anterior, de mayor tamaño y a cuya base converge la banda moderadora.

El músculo papilar posterior; y tres o cuatro músculos papilares septales, dispuestos en relación con la banda septal (relieve que se extiende desde la parte superior de la banda moderadora hasta la cresta supraventricular). (Fig. 4).

Para analizar las cavidades izquierdas del corazón realizamos un corte en el atrio que va desde la vena pulmonar superior derecha, sigue a la vena pulmonar de la izquierda y luego baja hasta la vena pulmonar inferior izquierda. Desde allí el corte sigue a través del orificio atrio ventricular, por la pared izquierda del ventrículo izquierdo, hasta el vértice cardiaco. Desde allí el corte asciende, por el costado izquierdo del surco interventricular anterior, hasta el orificio aórtico. Así expuesto se observa que el atrio izquierdo presenta, en su pared posterior, la desembocadura de las cuatro venas pulmonares, cuya disposición horizontal hace que el volumen de esta cavidad sea más ancho que alto; situación que es inversa al atrio derecho (Fig. 7).

La pared medial del atrio izquierdo corresponde al tabique interatrial. La pared lateral del atrio izquierdo presenta una pequeña extensión, la aurícula izquierda, estructura que es sensiblemente más pequeña que su homóloga del lado derecho. La pared anterior del atrio izquierdo comunica con el ventrículo del mismo lado a través del orificio bicuspídeo. Allí se encuentra la válvula de bicúspide o mitral, con su velo valvular anterior, más largo que ancho, y su velo valvular posterior más ancho que largo. Al acceder al ventrículo izquierdo, podemos observar que el grosor de su pared es de 2 a 3 veces mayor que la del ventrículo derecho. Corte 8

Además, se aprecia en su superficie interna una textura irregular, por la presencia de numerosas trabéculas carnosas. Llama poderosamente la atención la existencia de dos gruesos músculos papilares, uno anterior y otro posterior, donde se insertan las cuerdas tendinosas de los velos de la válvula mitral.

En la pared septal del ventrículo izquierdo es posible visualizar unas delgadas fibras que se dirigen hacia la base de los músculos papilares. Estas fibras, denominadas falsas cuerdas tendíneas, contienen a una parte de la rama izquierda de la banda atrio ventricular (de His); siendo homologables a la banda moderadora del ventrículo derecho (Fig. 8) y (Fig. 9). Al seccionar las paredes de los atrios se expone el plano valvular del corazón, donde se aprecia un esqueleto fibroso formado por el tejido fibroso, denso, que da cuerpo a los anillos de las válvulas tricúspide, bicúspide y aortica; quedando un poco desplazada de este plano la válvula pulmonar. Este esqueleto fibroso presta inserción por el lado dorsal a la musculatura atrial y por el lado ventral a la musculatura de los ventrículos.

El sistema de conducción cardiaco o sistema cardionector está constituido por fibras miocárdicas que presentan una alta excitabilidad y conductibilidad; características que les permiten generar regularmente impulsos bioeléctricos que comandan la contracción de la musculatura atrial y ventricular.

El nodo sinusal (SA), el marcapaso cardíaco, se ubica subendocárdicamente en la pared superior del atrio derecho, a la derecha de la desembocadura de la vena cava superior, en relación con el extremo superior de la cresta terminal. El nodo atrio ventricular (AV) se ubica subencocárdicamente en la porción inferior de la pared septal del atrio derecho, por delante del ostio del seno coronario. Desde este nodo se extiende la banda atrio ventricular (haz de His); elemento que sigue por el lado derecho del tabique membranoso atrio ventricular, cruza el plano valvular y sigue por el lado derecho del septum membranoso para dividirse en una rama derecha y otra izquierda, elementos que van dividiéndose progresivamente, formando así la red de Purjinke; red que se extiende subendocárdicamente hasta las fibras musculares de los respectivos ventrículos.

Irrigación del Corazón: El corazón está irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda, primeras ramas de la aorta. La coronaria derecha se origina en el seno aórtico derecho, cruza entre el tronco pulmonar y la aurícula derecha, para continuar por el lado derecho del surco coronario. Las ramas de la coronaria derecha son: La arteria del nodo sinoatrial o sinusal (en el 60% de los casos), la arteria marginal derecha, la arteria interventricular posterior o descendente posterior, la rama para el nodo atrio ventricular, y su porción final se extiende hacia la izquierda, por el surco coronario cruzando la cruz cardiaca (intersección de los surcos coronario, interventricular posterior e interatrial), para agotarse en el extremo derecho de la pared posterior del ventrículo izquierdo.

La coronaria izquierda nace del seno aórtico izquierdo, cruza entre la aurícula izquierda y el tronco pulmonar hacia el extremo izquierdo del surco coronario. En un 40% de los casos, en esta parte de su trayecto, esta arteria coronaria izquierda emite la rama para el nodo sinoatrial. A poco andar la arteria coronaria izquierda se divide en la arteria interventricular anterior o descendente anterior y la arteria circunfleja. Esta emite la rama marginal izquierda por el surco coronario irrigando la cara posterior del atrio ventrículo izquierdo. El drenaje venoso del corazón es recibido por el seno coronario, elemento que está ubicado en el aspecto posterior del surco coronario. En el seno coronario desembocan: La vena cardiaca mayor, la vena cardiaca media y la vena cardiaca menor. Además de estas venas mayores existen venas cardiacas de menor calibre como las venas cardiacas anteriores, que desembocan directamente en el atrio derecho y las venas cordis mínimas que desembocan en las distintas cavidades del corazón.