En las regiones pleuropulmonares derecha e izquierda (separadas por el mediastino) identificamos las pleuras (serosa de doble hoja, una de ellas cubre la superficie interna del tórax y la otra al pulmón), la cavidad pleural y los pulmones.

Según la zona de la pared torácica sobre la cual se extiende, la pleura parietal recibe distintos nombres, a saber:

1.- La pleura parietal costal, fácilmente decolable de la pared torácica (en el plano de la fascia endotorácica), serosa que cubre la superficie interna de las costillas.

2.- La pleura parietal diafragmática; capa que se une y cubre la cara superior del diafragma.

3.- La pleura parietal mediastínica, fácilmente decolable del pericardio, hoja que forma el límite lateral del mediastino.

También se describe la pleura parietal cervical o cúpula pleural; porción de la pleura parietal que rebasa al orificio superior del tórax, proyectándose más o menos 3 cm. por sobre el extremo anterior de la primera costilla, hacia la raíz del cuello.

La cúpula pleural es sustentada por una extensión de la fascia endotorácica que se condensa en relación con las estructuras de la raíz del cuello; elemento conocido como membrana suprapleural (Sibson), fascia que impide que el pulmón y la pleura se expandan excesivamente hacia el cuello durante la inspiración profunda.

En los puntos de encuentro entre la pleura costal y la pleura mediastínica (reflexión esternal), como también entre la pleura costal y la pleura diafragmática (reflexión costal), se produce un abrupto cambio de dirección de la pleura parietal.

Estas zonas de reflexión pleural son importantes desde el punto de vista clínico, ya que en estos puntos la cavidad pleural presenta goteras estrechas, que pueden ser ocupadas por algún tipo de fluido corporal. Interesa entonces conocer la proyección de estas reflexiones pleurales sobre la pared torácica.

La reflexión costal, que marca el fondo del receso costo diafragmático, es similar en ambos lados, y se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea curva que intersecta la octava costilla a nivel de la línea media clavicular; la décima costilla a nivel de la línea media axilar y, la duodécima costilla a nivel de la línea escapular. Es interesante notar que, en estos mismos puntos, el borde inferior del pulmón se encuentra dos segmentos costales por encima (sexta costilla en la línea media clavicular; octava costilla en la línea media axilar y, décima costilla en la línea media escapular). (Fig. 10).

La proyección de la reflexión esternal, que marca el fondo del receso costo diafragmático, es diferente en cada antímera. En el lado derecho, la reflexión esternal se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea que cruza la articulación esterno clavicular y sigue, oblicuamente hacia medial, para intersectar la línea media a nivel del ángulo esternal.

Desde allí, la línea de reflexión desciende en la línea sagital media hasta el apéndice xifoides, curvándose lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde anterior del pulmón derecho sigue esta misma línea de proyección.

La reflexión esternal izquierda cruza oblicuamente la articulación esterno clavicular y sigue hacia la línea media, encontrándose con la reflexión esternal del lado opuesto a nivel del ángulo esternal. La línea de reflexión desciende por la línea media hasta el nivel del IV cartílago costal, donde se inclina hacia la izquierda para continuar, en relación con el borde esternal, hasta el VI cartílago costal.

Desde allí se curva lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde anterior del pulmón izquierdo acompaña esta reflexión esternal hasta el nivel del IV cartílago costal. Desde este punto hacia caudal el pulmón presente la escotadura cardiaca, y el borde se aleja aproximadamente 2,5 cm. del margen esternal. (Fig. 10).

A nivel del hilio pulmonar la pleura mediastínica se refleja, cubriendo el pedículo pulmonar, para continuarse con la pleura visceral. Esta reflexión de pleura parietal mediastínica a pleura visceral no se limita al contorno del hilio del pulmón, sino que se extiende hacia caudal, hasta el diafragma, formando una especie de tabique en el plano frontal denominado ligamento pulmonar.

En el cadáver los pulmones aparecen de un tono ceniza, con manchas puntiformes color negro azulado, ocupando toda la cavidad pleural, con excepción del receso costo diafragmático. No es infrecuente detectar adherencias pleurales que es necesario liberar para poder movilizar el pulmón en la cavidad pleural. Los pulmones presentan una forma piramidal, con una base, un vértice, dos caras, y tres bordes. (Fig. 11).

La base de los pulmones es cóncava y se amolda a las cúpulas del diafragma. En el pulmón derecho, la base la forma el lóbulo inferior y el lóbulo medio; en el pulmón izquierdo lo hace el lóbulo inferior y el lóbulo superior.

El vértice pulmonar es romo y sobresale del orificio superior del tórax y ocupa la cúpula pleural. Esta zona está en íntima relación, a través de la pleura, con los vasos y nervios de la raíz del cuello.

La cara esterno costal de los pulmones es convexa y sigue el contorno de la cavidad torácica. Esta cara es recorrida, en el pulmón derecho, por la fisura oblicua y fisura horizontal; en el lado izquierdo sólo se observa por la fisura oblicua. La cara mediastínica es más bien plana; en ella se encuentra el hilio del pulmón y la impresión de los elementos del mediastino.

En la cara mediastínica del pulmón derecho, contorneando el hilio del pulmón por dorsal y cefálico, se aprecia la impresión de la vena ácigos. Por ventral al hilio se observa la impresión de la vena cava inferior. En el hilio pulmonar derecho se encuentra, en la parte superior, el bronquio por dorsal y la arteria pulmonar por ventral; en la porción inferior del hilio aparecen los orificios de las venas pulmonares. (Fig. 12) y (Fig. 13).

En la cara mediastínica del pulmón izquierdo se observa la impresión del arco aórtico y de la aorta descendente; elementos que rodean por cefálico y dorsal al hilio del pulmón. Hacia ventral de él aparece la impresión cardiaca. En el hilio del pulmón izquierdo se encuentran: en posición cefálica la arteria pulmonar; hacia dorsal el bronquio, y en situación ventral y caudal las venas pulmonares. En ambos hilios pulmonares, alrededor de los bronquios, se encuentran las diminutas arterias bronquiales. (Fig. 14),(Fig. 15), (Fig. 16) y (Fig.17).

En el punto de bifurcación traqueal, visto endoscópicamente, se observa un cartílago traqueal modificado, la carina, que como una quilla separa los bronquios derecho e izquierdo.

Esta visión permite visualizar claramente las diferencias entre los bronquios: El bronquio derecho es más vertical, formando hacia caudal un ángulo de 25 grados en relación con la traquea; además es de mayor calibre, características que van a determinar que un elemento aspirado se aloje en él. El bronquio derecho es también más corto, ya que el bronquio lobular superior derecho se origina más o menos a 2,5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es más largo, debido a que el bronquio lobular superior se origina a 5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es más horizontal, formando hacia caudal un ángulo de 45 grados respecto de la traquea. (Fig. 4) y (Fig. 5).

La base pulmonar es contorneada por el borde inferior delgado, dispuesto en el plano horizontal, y que se insinúa en el receso costo diafragmático.

Por su parte, el borde anterior del pulmón se dispone casi verticalmente; en el lado derecho ocupa el receso costo mediastínico y es interceptado por la fisura horizontal.

En el lado izquierdo el borde presenta, en su porción inferior, a la altura del IV y VI cartílago costal, la escotadura cardiaca, indentación que se aleja más o menos 5 cm. del margen esternal.

El borde posterior de ambos pulmones es romo y se acomoda en el surco pulmonar de la cavidad torácica.

El circuito menor brinda la circulación funcional a los pulmones. Comienza en el ventrículo derecho, desde donde se origina el tronco pulmonar, arteria de grueso calibre (3 a 4 cm de diámetro), que transporta sangre desoxigenada, que luego de un corto trayecto se divide, bajo el arco aórtico, en las arterias pulmonares derecha e izquierda. Cada una estas ramas cruza el hilio pulmonar y se dividen en ramas lobulares y segmentales, acompañando a división de los bronquios para terminar finalmente capilarizándose en relación con los alvéolos pulmonares, lugar donde ocurre la hematosis.

Desde allí la sangre retorna por vénulas que convergen en las venas intersegmentales, para formar finalmente las cuatro venas pulmonares, dos del pulmón derecho y dos del izquierdo, las que drenan en el atrio izquierdo; estas venas conducen sangre oxigenada.

El circuito pulmonar, circunscrito solo al tórax, ofrece una resistencia al flujo sanguíneo considerablemente menor que el circuito sistémico lo que se refleja en las presiones sensiblemente menores que soporta (1/7 de la presión de la aorta), hecho que se evidencia en las diferencias de grosor de las paredes de los ventrículos del corazón. Sin embargo, necesariamente los volúmenes sanguíneos expulsados por estas cavidades cardíacas deben ser equivalentes.

Como puede deducirse de lo expuesto en el párrafo anterior, el tejido pulmonar necesita de un sistema alternativo para su sustento, existiendo una red vascular bronquial, arterias y venas, derivadas de la circulación general, que dan la irrigación nutricia a los pulmones.

Circulación mayor. El circuito mayor comienza en el ventrículo izquierdo desde donde surge la arteria aorta y a través de sus extensas ramificaciones llegará a los capilares de todo el cuerpo, llevando sangre oxigenada. Por esta razón este circuito tiene función nutricia sobre todos lo tejidos del organismo y por su extensión soporta una gran presión.

La sangre que transita por todos los lechos capilares del organismo entrega el oxigeno y nutrientes a las células, siendo canalizada luego a través de vénulas, que llevan ahora sangre desoxigenada hacia colectores venosos mayores. Este circuito retorna finalmente al corazón por las venas cavas, superior e inferior, que desembocan en el atrio derecho. La parte venosa del circuito mayor soporta una tensión sensiblemente menor que la parte arterial, tanto es así que la presión venosa central se mide en mm de agua, a diferencia de la presión arterial que se mide en mm de Hg.

Está constituído por colectores, llamados vasos linfáticos, por los cuales circula la linfa que es un líquido claro compuesto por agua y moléculas grandes que desde el espacio extracelular se incorporan a los capilares linfáticos.

Estos capilares son extremadamente permeables y, a diferencia de los capilares sanguíneos que tienen un extremo arterial y otro extremo venoso, comienzan en fondo ciego a modo de dedo de guante. Los capilares linfáticos drenan el espacio extracelular y convergen formando colectores mayores, los cuales característicamente presentan regularmente válvulas en su pared.

Estas válvulas facilitan y dirigen el flujo linfático hacia los colectores mayores. Los colectores linfáticos son abundantes en algunos tejidos como la piel, el tubo digestivo, el tracto respiratorio. Por ej., cuando a Ud. se le forman ampollas en los pies producto del calzado muy apretado , esas ampollas están llenas de linfa que se ha extravasado por la presión exagerada del zapato.

En otras zonas estos capilares linfáticos son inexistentes como ocurre en el sistema nervioso central. Cada cierto tramo los colectores linfáticos convergen en grupos de linfonodos o ganglios linfáticos. En estas estructuras del tamaño de un poroto pequeño, la linfa es procesada de modo que se fagocitan los elementos nocivos (bacterias, partículas de polvo, cuerpos extraños, etc.). Cuando la capacidad defensiva de un linfonodo es sobrepasada se produce una inflamación en él llamada adenitis o linfa adenitis, aumentando de volumen.

Algunos linfocitos y monocitos completan su fase de maduración en estos linfonodos. En algunas regiones superficiales es fácil reconocer estos acúmulos de linfonodos. Por ej.: a nivel del cuello, en relación con la vena yugular interna, está la cadena linfática del mismo nombre que recibe la linfa de la cabeza y el cuello. Los linfonodos axilares reciben linfa del miembro superior, pared torácica y glándula mamaria. Los linfonodos inguinales reciben linfa del miembro inferior y genitales externos. También hay grupos de linfonodos profundos, por ej,; los linfonodos ilíacos que drenan linfa de las vísceras pélvicas. Linfonodos aórticos que drenan linfa de las vísceras abdominales . Linfonodos traqueo-bronquiales que drenan linfa de las vísceras torácicas. Es interesante conocer estos territorios de drenaje porque los linfonodos rápidamente reaccionan ante lesiones infecciosas o tumorales poniendo en alerta al médico sobre la evolución del cuadro.

Los colectores linfáticos tienen un curso paralelo al drenaje venoso de las diferentes regiones del cuerpo y la linfa es finalmente vaciada al sistema venoso por los dos grandes colectores linfáticos que son:

1.- el conducto linfático derecho o gran vena linfática, conducto de tres a cuatro cm. de longitud, que resume la linfa de la mitad derecha de la cabeza, cuello, tórax, y miembro superior derecho. Este conducto se abre en el ángulo venoso formado por las venas yugular interna y subclavia del lado derecho (Fig. XX).

2.- el conducto torácico, que recibe la linfa de la mitad izquierda de cabeza , cuello, tórax y miembro superior izquierdo, todo el abdomen y la pelvis y ambas extremidades inferiores. Este conducto se forma en la parte alta de la pared abdominal posterior, sobreel cuerpo de la segunda vértebra lumbar, por la convergencia de colectores intestinales y lumbares, existiendo aquí una dilatación llamada cisterna del quilo (Pecquet). Desde aquí el conducto ingresa al tórax asciende sobre los cuerpos vertebrales torácicos y llega a la raíz del cuello. La situación torácica de este elemento permite que los movimientos respiratorios faciliten la circulación de la linfa. El conducto torácico vacía su linfa al sistema venoso a nivel del ángulo yúgulo-subclavio izquierdo

También forma parte del sistema linfático las amígdalas el timo y el bazo.

Las amígdalas son masas difusas de tejido linfático colocadas en la submucosa del tubo digestivo. Especialmente notorias son las amígdalas faríngeas, ubicadas en la naso-farínge; las amígdalas palatinas, ubicadas en la zona posterior de la cavidad bucal; y la amígdala lingual, colocada en la base de la lengua.
Estos elementos constituyen una barrera defensivas a las noxas que ingresan por las cavidades bucal y nasal.

Timo: estructura de aspecto glandular y de forma piramidal ubicada en tórax, en el mediastino superior, delante del cayado aórtico y sus ramas. Adquiere su mayor volumen en la niñez e involuciona hacia la pubertad. Está constituido por tejido conjuntivo y linfocitos. Participa en la maduración de estas células defensivas.

Bazo: órgano abdominal, de forma tetraédrica, de 10 cm. de longitud y 5 cm. de espesor, ubicado en el hipocondrio izquierdo. Tiene una abundante irrigación y participa en el proceso de destrucción de glóbulos rojos y de plaquetas, y la producción de linfocitos agranulares es decir linfocitos y monocitos.