TRONCO LOCOMOTOR 
Pared torácica, mama, axila y mediastinoLa pared esternocostal cierra ántero-lateralmente la cavidad torácica y comprende los planos cutáneo y músculo esquelético extendidos entre el cuello y el abdomen. En profundidad comprende hasta el plano de la fascia endotorácica. A través de esta pared es posible realizar la palpación, percusión y auscultación de los órganos contenidos en el tórax.
Los hitos anatómicos que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las preparaciones son: escotadura yugular (supraesternal), ángulo esternal (de Louis; ángulo entre el mango y el cuerpo del esternón, que se encuentra a la altura del segundo cartílago costal), apéndice xifoides, reborde costal, ángulo infraesternal (subcostal), areola y pezón, surco submamario y seno mamario (preparaciones de sexo femenino), clavícula, espacios intercostales (en especial el II y el V).
Del mismo modo, el alumno deberá identificar los siguientes planos anatómicos: línea media esternal, borde esternal, línea media clavicular, línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior, línea escapular (que pasa por el borde medial de la escápula). (Fig. 1).
La piel de la región es gruesa y móvil; en la región de la areola y el pezón es delgada y más pigmentada. La fascia superficial es de grosor variable según la contextura del sujeto. En este plano, en personas de sexo femenino, se encuentra la glándula mamaria.
La mama presenta un aspecto cónico y se encuentra en la zona anterior del tórax, proyectada entre la segunda y la sexta costilla, extendiéndose medio lateralmente entre el borde esternal y la línea media axilar (Prolongación axilar de la mama), La posición del pezón se encuentra normalmente a nivel del IV espacio intercostal, más o menos a 10 cm. de la línea media.(Fig. 2).
El tejido glandular se organiza en 15 a 20 lóbulos, dispuestos radialmente en torno al pezón, inmersos en el tejido adiposo de la fascia superficial. Este tejido conectivo forma, entre los lóbulos glandulares, tabiques que establecen una continuidad entre la piel de la mama y la fascia profunda, constituyendo así los ligamentos suspensorios de la mama (Cooper). (Fig. 3).
Los dos tercios mediales de la base de la glándula mamaria se apoyan sobre el músculo pectoral mayor y el 1/3 lateral lo hace sobre el serrato anterior.
En relación con la cara posterior de la pared esterno-costal aparece el músculo transverso torácico, compuesto por cuatro o cinco bandas musculares cuyas fibras se dirigen hacia cefálico y lateral; extendiéndose desde la cara posterior del proceso xifoides y la cara posterior del esternón hacia los cartílagos costales adyacentes (tercero a sexto). Este músculo oculta los vasos torácicos internos en la porción caudal de su trayecto.(Fig. 15).
A nivel de la parrilla costal se encuentra los músculos intercostales, concéntricamente dispuestos, cerrando el espacio entre las costillas. Los músculos intercostales externos presentan sus fibras orientadas hacia caudal y medial (como las del oblicuo externo) y se extienden desde el tubérculo costal hasta la articulación costo-condral cerrando el espacio intercostal, continuándose hacia anterior con la membrana intercostal externa que alcanza el borde esternal.
Los músculos intercostales internos presentan sus fibras orientadas, desde el fondo del surco costal, hacia caudal y lateral (como las del oblicuo interno) extendiéndose desde el borde esternal hasta la línea media axilar, cerrando el espacio entre las costillas; hacia dorsal se continua con la membrana intercostal interna que llega hasta las vértebras. (Fig. 13).
Los músculos intercostales íntimos se encuentran profundo a los intercostales internos y tienen la misma dirección que ellos, ocupando la zona media del espacio, entre el ángulo costal y la línea media clavicular.
Entre el músculo intercostal íntimo e interno transcurren los vasos y nervios intercostales, dispuestos en el surco costal, en relación con el borde inferior de la costilla.
En relación con el extremo posterior de los músculos intercostales íntimos, a nivel del ángulo costal, se observan algunas fibras de este músculo que se extienden entre dos espacios intercostales, fibras que constituyen los músculos subcostales. Sobre la cara medial de estos músculos se dispone la fascia endotorácica y la pleura parietal. (Fig. 14).
La pared anterior del tórax se continúa lateralmente con el miembro superior; continuidad que se establece en la región axilar. La axila corresponde a un espacio piramidal, con una base, un vértice y cuatro paredes: anterior, medial, lateral y posterior. La base, orientada hacia abajo, está constituida por la piel de la axila y la fascia axilar. Los pliegues axilares anterior (músculo pectoral mayor) y posterior (músculos teres mayor y latisimo del dorso) delimitan claramente la base de la axila. (Fig. 6).
La pared anterior de la axila está formada por el músculo pectoral mayor y su fascia, y el músculo pectoral menor con la fascia clavipectoral.
La pared medial está formada por el serrato anterior y la porción superior de la pared torácica lateral.
La pared lateral, estrecha, corresponde al surco intertubercular del húmero, donde se ubican los músculos bíceps y coracobraquial.
La pared posterior está formada, en la parte alta, por la cara anterior de la escápula y el músculo subescapular; los músculos teres mayor y latisimo del dorso se ubican en la porción inferior de esta pared. El vértice de la axilar corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirámide axilar, punto que establece una comunicación con la raíz del cuello, y está limitado por la clavícula, la primera costilla y la escápula.
La región axilar contiene a la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar con sus afluentes y tributarias, los linfonodos axilares, el plexo braquial con sus troncos, cuerdas y ramas. En esta unidad analizamos las paredes de la axila y su contenido vascular.
Pared Anterior: El pectoral mayor es el músculo más superficial de la pared anterior y sus fascículos esterno costal y clavicular convergen hacia lateral, para insertarse en el labio lateral del surco intertubercular del húmero. (Fig. 7).
Entre el pectoral mayor y el músculo deltoides se genera un espacio, el surco deltopectoral, limitado por la fascia profunda; lugar por donde transcurren la vena cefálica y la rama deltoidea de la arteria acromio torácica. Hacia cefálico este espacio se ensancha, como producto de la separación de las fibras de los músculos, formándose el triángulo deltopectoral. (Fig. 8).
El segundo plano de la pared anterior de la axila esta formado por el músculo pectoral menor y la fascia clavicoracoaxilar.
El músculo se origina en el extremo anterior de las costillas tercera a quinta y se inserta en la apófisis coracoides; constituyendo un hito relevante de la región de la axila.
Así, el pectoral menor permite dividir a la arteria axilar en tres segmentos: Primera porción, medial al pectoral menor, desde donde se origina la arteria torácica superior. Segunda porción, detrás del pectoral menor, donde se originan las arterias acromio torácica y torácica lateral. Tercera porción, lateral al pectoral menor, donde se originan las arterias subescapular y las circunflejas humerales anterior y posterior. (Fig. 10).
Del mismo modo, el músculo pectoral menor permite ordenar los linfonodos axilares en tres niveles:
Nivel 1, de la base de la axila, ubicados lateral al pectoral menor, que incluye al grupo pectoral o anterior, linfonodos que se encuentran en relación con la vena torácica lateral; al grupo braquial o lateral, que se encuentra en relación con la porción lateral de la vena axilar; al grupo subescapular o posterior, que se encuentran en relación con la vena subescapular.
Nivel 2, linfonodos ubicados detrás del pectoral menor, que incluye al grupo central.
Nivel 3, ubicados medial al pectoral menor, que incluye a los linfonodos apicales.(Fig. 11).
La pared medial está formada por el músculo serrato anterior y la región lateral de la pared torácica (incluyendo los primeros cinco espacios intercostales).
La pared posterior de la axila está formada por la cara anterior de la escápula y el músculo subescapular que la cubre; en la parte inferior de esta pared aparecen los músculos redondo mayor y latisimo del dorso; músculos que forman el pliegue axilar posterior.
La pared lateral de la axila es la pared más estrecha del hueco axilar, zona donde convergen la pared anterior y la pared posterior en la corredera bicipital. Esta pared tiene un componente osteoarticular que incluye a la apófisis coracoides, la articulación del hombro y la porción superior del húmero, en especial la zona de la corredera bicipital. Además, esta pared tiene un componente muscular, formado por los músculos coracobraquial y bíceps braquial.
La cavidad torácica tiene como límite, por arriba, la apertura superior del tórax, por donde establece una continuidad con la raíz del cuello y, hacia caudal, limita con el diafragma, músculo que lo separa de la cavidad abdominal.
El mediastino está limitado lateralmente por la pleura parietal mediastínica; hacia ventral por la cara posterior del esternón y, hacia dorsal, por la columna vertebral.
En una vista anterior, el mediastino tiene una forma de un reloj de arena, siendo más ancho en su porción inferior.
Esto se aprecia fácilmente en una radiografía póstero anterior de tórax, donde los campos laterales aparecen más radio lúcidos (más oscuros, por la mayor penetración de los rayos X ); contrastando con el campo central, radio paco (más claro por la menor penetración de la radiación), donde se ubican las estructuras del mediastino.
El mediastino se divide, mediante un plano transversal trazado a nivel del ángulo esternal, en un piso superior y en un piso inferior; este plano de división se proyecta dorsalmente a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5. También a este nivel se produce la bifurcación traqueal, punto que algunos autores han utilizado para dividir al mediastino en superior e inferior. (Fig. 2).
En el mediastino superior se ubican el arco aórtico y la parte inicial de sus ramas, el timo, la vena cava superior con sus afluentes y tributarias, la parte superior del esófago torácico, la porción torácica de la tráquea, el nervio vago y el nervio recurrente laríngeo izquierdo, el nervio frénico y las ramas pericardio frénicas de la arteria torácica interna (Fig. 6) , Corte 4 y Corte 5.
Un elemento notable del mediastino superior en el niño lo constituye el timo. Este órgano linfoepitelial, que adquiere su mayor desarrollo en la niñez, presenta dos lóbulos unidos en su porción superior y se ubica por ventral de los grandes vasos del mediastino (venas braquiocefálicas y las ramas del cayado aórtico). Hacia ventral toma contacto con el esternón y lateralmente se relaciona con las pleuras mediastínicas.
El extremo inferior de los lóbulos se insinúa en el mediastino anterior. La irrigación del timo proviene de pequeños ramos de las arterias torácica interna y tiroidea inferior.(Fig. 7).
El mediastino inferior se divide en:
1.- El mediastino anterior, colocado por delante del saco pericárdico, espacio que contiene en el niño a la parte inferior del timo.
2.- El mediastino medio, que comprende al saco pericárdico y su contenido.
3.- El mediastino posterior, que está entre la cara posterior del pericardio y la columna vertebral; espacio que contiene al esófago, al plexo esofágico, la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, y el ducto torácico y los nervios esplácnicos mayor y menor.
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA