La separación entre neurocraneo y viscerocraneo sigue la línea de las suturas entre los huesos de la cara y del cráneo. Así, la separación se extiende desde el punto craniométrico nasion (intersección de las suturas fronto-nasal e internasal), sutura fronto-nasal, sutura fronto-maxilar, sutura fronto-lacrimal; sigue luego por el borde infero-medial de la orbita involucrando a la sutura etmoido-maxilar y a la sutura esfeno-palatina; la línea de separación continua por la fisura orbital inferior llegando a la sutura fronto-cigomática para terminar en la sutura cigomato-temporal. Esta línea de suturas y fisuras representa una zona débil de la cabeza que, ante traumatismos de gran intensidad, pueden generar una disyunción cráneo-facial tal como ocurre en la fractura Le Fort III.

El esqueleto facial o viscerocraneo presenta un componente superior, firmemente anclado al neurocraneo, formado por 13 huesos (maxilares, palatinos, cigomáticos, lagrimales, conchas inferiores, nasales y el vómer), cuya unidad central lo constituyen los maxilares; el componente inferior lo forma un sólo hueso, la mandíbula, elemento que establece una articulación sinovial con el cráneo, la articulación temporo-mandibular (ATM) y se relaciona a través de la articulación dentaria (oclusión) con el componente superior. La dinámica de crecimiento del macizo facial esta en relación con la evolución de las denticiones, la función masticatoria y la función respiratoria, son procesos de evolución más lenta que el desarrollo del encéfalo; esta situación explica la asincronía en los picos (momentum) de crecimiento observados entre el neurocraneo (primeros 6 años de vida) versus el viscerocraneo (finales de la primera década de vida). Entre estas dos regiones de la cabeza ósea se establecen zonas comunes como las orbitas, las fosas nasales, las fosas temporales, la fosas infratemporales y las fosas pterigo-palatinas; fosas que analizaremos a continuación. (Fig. 1)

Estas cavidades, que alojan al bulbo ocular y sus anexos, presentan una forma piramidal de base anterior con cuatro paredes y un vértice que se corresponde con el canal óptico. El margen orbitario está formado por: Arriba, el borde orbitario del frontal, reborde que puede presentar una escotadura (o un canal) por donde pasa el nervio supraorbitario (V1). Abajo, los 2/3 laterales corresponden al borde orbitario del hueso cigomático y el 1/3 medial al borde orbitario del maxilar; aquí es posible palpar la sutura cigomato-maxilar, bajo la cual se observa el foramen infraorbitario por donde aparece el nervio del mismo nombre (ramo terminal de V2). Medial, el proceso frontal del maxilar y, en la parte alta, el proceso orbitario medial del hueso frontal; elementos que se unen en la sutura fronto-maxilar, en este punto se ubica el punto craniométrico maxilofrontal. Lateral, el borde orbitario del hueso cigomático y el proceso cigomático del frontal; huesos que se unen en la sutura fronto-cigomática, en este punto se ubica el punto craneométrico fronto-cigómato-orbitario. (Fig. 2)

Pared Superior: Se relaciona con la fosa craneal anterior y está formada en su mayor extensión por la cara orbitaria del frontal y, en la zona posterior, por el ala menor del esfenoides. En la porción antero-lateral del techo orbitario se observa la fosa para la glándula lagrimal y en la región antero-medial la fosita troclear, para el tendón del músculo oblicuo superior del ojo.

Pared Inferior: Se relaciona con el seno maxilar y está formada por la cara orbitaria del maxilar y porción orbitaria del hueso cigomático; el proceso orbitario del palatino contribuye a formar una pequeña región de la zona posterior del suelo de la órbita. Esta pared es recorrida de atrás hacia adelante por el surco y luego por el canal infraorbitario, elemento que contiene al nervio y a la arteria homónimas.

Pared Medial: Se relaciona con las fosas nasales y está formada, de ventral a dorsal por el proceso frontal de maxilar, el hueso lacrimal, la masa lateral del etmoides (hueso plano) y una pequeña porción de la cara lateral del cuerpo del esfenoides. En esta pared se destaca en la zona anterior el surco lacrimal, relieve labrado en el hueso del mismo nombre, punto de inicio del canal lacrimo-nasal. En esta pared, en la intersección de las suturas fronto-maxilar y fronto-lacrimal se ubica el punto craniométrico dakyon.

Pared Lateral: Se relaciona con la fosa temporal y está formada principalmente por la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides y la cara orbitaria de hueso cigomático; contribuye a esta pared una pequeña porción de la cara orbitaria del frontal. En la zona anterior de esta pared se aprecia, en relación con del hueso cigomático, el comienzo del canal cigomático (que conduce al nervio del mismo nombre, ramo de V2); conducto en forma de "Y" , cuya derivación anterior se abre en la cara (canal cigomato-facial, conduce al nervio del mismo nombre), mientras que la derivación posterior lo hace en la fosa temporal (canal cigomato-temporal, conduce al nervio del mismo nombre).

Respecto de los ángulos que se forman en relación con las paredes de la órbita es necesario destacar lo siguiente: En relación con el ángulo supero-medial, en la sutura fronto-etmoidal, se observan los formanes etmoidales anterior y posterior que conducen a los nervios y las arterias del mismo nombre; ramos de V1 y de la arteria oftálmica respectivamente. En relación con el ángulo supero-lateral, en la región posterior de él, se dispone la fisura orbitaria superior ya descrita en la base de cráneo. En relación con el ángulo infero-lateral, casi en toda su extensión, se aprecia la fisura orbitaria inferior, cerrada por periostio en la preparación fresca; su extremo posterior comunica con la fosa pterigo-palatina. Por último, el ángulo infero-medial es obtuso y poco marcado.

Estas cavidades, que se desarrollan en relación con las placodas nasales, se presentan en la cabeza ósea como dos estrechos corredores dispuestos en sentido antero-posterior con una apertura anterior, la abertura piriforme, y otra posterior, las coanas. Describiremos en ellas el piso, el techo, la pared lateral, la pared medial y sus aberturas.

El piso de las fosas nasales corresponde a la zona más ancha del meato nasal común, se observa rectilíneo en sentido antero-posterior, siendo discretamente cóncavo en el plano frontal, con una leve inclinación hacia abajo y atrás; situación que permite el fácil paso de sondas e instrumentos hacia la nasofaringe. Esta pared está formada en sus dos tercios anteriores por el proceso palatino del maxilar y en su tercio posterior por la lámina horizontal del hueso palatino. En la zona anterior de esta región se aprecia la apertura nasal del canal incisivo; los conductos de cada antímera se unen y se abren en la zona anterior del paladar, conformando así un conducto en forma de Y. Por ellos transitan los vasos y nervios naso-palatinos, ramas de los vasos esfeno-palatinos y ramos de V2 respectivamente.

El techo corresponde a la zona más estrecha y anfractuosa de esta cavidad. De ventral a dorsal esta formada por: la cara posterior de los huesos nasales, la porción nasal del frontal, la lámina cribosa del etmoides, la cara anterior y la cara inferior del cuerpo del esfenoides; sobre esta última se aplican por medial las alas del vomer y por lateral el proceso esfenoidal del palatino, donde se forma el canal pterigo-palatino ya mencionado en cráneo. Entre la lámina cribosa del etmoides y la cara anterior del cuerpo del esfenoides se forma el receso esfeno-etmoidal, región en la cual desemboca el seno esfenoidal.

La pared medial de las fosas nasales es relativamente lisa, ligeramente cóncava hacia una de las antimeras. En la zona posterior está formada por el vomer, hueso con forma de hoja de un arado que se dispone entre el cuerpo del esfenoides y el piso nasal; hacia ventral, su extremo anterior se va aguzando pero llega a contactar con la espina nasal anterior. Sobre la porción posterior del borde inclinado del vomer se articula la lámina vertical del etmoides. El tabique o pared medial es completado hacia anterior por cartílago del tabique, elemento que sobrepasa la abertura nasal anterior y soporta a la nariz cartilaginosa.(Fig. 3)

La pared lateral es la más compleja de las fosas nasales y esta formada de ventral a dorsal por los huesos maxilar, lagrimal, concha inferior, la masa lateral del etmoides, la porción vertical del palatino y el ala medial del proceso pterigoídeo. Inclinada hacia arriba y hacia medial, esta pared anfractuosa presenta tres relieves óseos con forma de anaqueles, las conchas inferior (la más larga de todas), media y superior; siendo las dos últimas parte del etmoides. Entre la cara lateral de las conchas y la cara medial de la pared lateral de la cavidad nasal, se forman unos espacios orientados en sentido anterior-posterior, llamados respectivamente meato inferior, meato medio y meato superior. En la zona anterior del meato inferior se abre el canal lacrimonasal. A nivel del meato medio se observa una prominencia ósea formada por el proceso unciforme del etmoides y el proceso etmoidal de la concha inferior; este proceso contribuye a cerrar por cefálico la abertura del seno maxilar.(Fig. 4) Del mismo modo, el hueso lacrimal, la concha inferior y el palatino contribuyen a cerrar la abertura del seno maxilar por ventral, caudal y posterior respectivamente. En la zona posterior de la pared lateral de las fosas nasales, justo detrás de la concha media, se observa el foramen esfeno-palatino; elemento que comunica con la fosa pterigo-palatina y que conduce a los vasos esfenopalatinos (arteria maxilar) y nervios nasopalatinos (V2).

La abertura nasal anterior o abertura piriforme, está limitada en su mayor extensión por el maxilar y sólo en la región superior por los huesos nasales. En la parte inferior de la abertura piriforme se observa la espina nasal anterior del maxilar, en cuya base se ubica el punto craneométrico nasoespinal también llamado subnasal o nasal. La abertura nasal posterior o coanas está formada por el borde posterior del vomer, el borde posterior de la lámina horizontal del palatino, el cuerpo del esfenoides y el ala medial del proceso pterigoídeo. En la parte inferior de las coanas se observa la espina nasal posterior formada por los huesos palatinos, en cuya base se ubica el punto craniométrico estafilion.

Esta fosa se ubica en la región lateral y profunda de la cabeza, tiene forma de una pirámide cuadrangular de base superior en relación con el cráneo y de vértice inferior en relación con la inserción del músculo pterigoideo medial en la rama mandibular.

La pared anterior de la fosa infratemporal está formada por la cara posterior del maxilar conocida también como tuberosidad del maxilar; a través de esta pared se relaciona con el seno maxilar. También forma parte de la pared anterior de la fosa la cara posterior del hueso cigomático.

La pared posterior de esta fosa está formada por la cara ántero-medial de la glándula parótida envuelta por la fascia parotídea y a través de esta pared la fosa se va a relacionar con algunas estructuras contenidas en el espesor de la glándula donde se destaca la parte terminal de la arteria carótida externa y la vena retromandibular.

La pared medial de la fosa infratemporal presenta un sector anterior donde convergen el maxilar y el proceso pterigoídeo para formar la fisura pterigomaxilar, espacio que la pone en comunicación con la fosa pterigopalatina. En la zona media de esta pared se encuentra el ala lateral del proceso pterigoídeol y más hacia dorsal, la fosa pterigoidea y la pared lateral de la faringe. La porción caudal de esta pared medial, corresponde al músculo pterigoideo medial que se dirige desde la fosa pterigoidea hacia lateral para insertarse en la cara medial del ángulo mandibular.

La pared lateral de la fosa infratemporal corresponde a la cara medial de la rama mandibular y a la cara interna del arco cigomático: esta pared comunica con la región del músculo masetero a través de la escotadura de la rama mandibular.

El techo de la fosa infratemporal corresponde a la cara inferior de la base del cráneo y presenta dos sectores: Una zona medial donde se encuentra el ala mayor del esfenoides, y que se extiende hasta la cresta infratemporal, en esta área se inserta el músculo pterigoideo lateral. Una zona lateral, donde existe un espacio entre la cresta infratemporal y el arco cigomático denominado hiato cigomático, que pone en comunicación la fosa infratemporal con la fosa temporal; a través de este espacio cruza la parte terminal del músculo temporal. En la parte correspondiente el ala mayor del esfenoides es necesario destacar la presencia del foramen oval y el foramen espinoso.(Fig. 5)

El vértice de la fosa infratemporal corresponde como ya dijimos, a la inserción del músculo pterigoideo medial en la rama mandibular.

Esta fosa contiene: a los músculos pterigoídeo lateral y la porción terminal del músculo temporal; a las arterias maxilar y sus ramas; al plexo venoso pterigoídeo sus afluentes y colectores; al nervio mandibular (V3), sus ramos y su ganglio autónomo asociado, el ganglio ótico. Los linfáticos de la región que drenan hacia los linfáticos de la cadena yugular interna.

Esta pequeña fosa se ubica medial a la fosa infratemporal, dispuesta entre la cara posterior del maxilar y la cara anterior del proceso pterigoideo; tiene forma de pirámide invertida de base cuadrangular, se describen en ella cuatro paredes: anterior, posterior, medial y lateral, un techo en relación con la órbita y un vértice inferior.

La pared anterior está formada por la cara posterior del maxilar y a través de ella se relaciona con el seno maxilar, siendo ésta una de las vías de abordaje quirúrgico de la fosa.

La pared posterior está formada por la cara anterior del proceso pterigoideo del esfenoides y, en la parte alta de esta pared se encuentra el foramen y canal redondo. que la comunica con el piso medio de la base del cráneo; a través de este canal llega el nervio maxilar (V2). Medial al foramen redondo se dispone el canal pterigoideo por el cual pasan los vasos y el nervio del canal pterigoideo; medial al canal pterigoideo encontramos el canal palatovaginal (pterigopalatino), por el cual va la arteria y el nervio faríngeo.

La pared medial de esta fosa está formada por la lámina vertical del hueso palatino; en la parte alta de esta pared se encuentra el foramen esfenopalatino, que la comunica con las fosas nasales y a través del cual pasan el nervio y la arteria esfenopalatino.

La pared lateral de la fosa pterigopalatina corresponde a la fisura pterigomaxilar que la comunica con la fosa infratemporal; por esta fisura pasan las ramas terminales de la arteria maxilar y los nervios alveolares póstero-superiores.

El techo de la fosa pterigopalatina está formada por el extremo posterior de la fisura orbitaria inferior que la comunica con la órbita y, además está formado por el borde inferior de la superficie orbitaria del ala mayor del esfenoides.

El vértice de la fosa corresponde al punto donde convergen las paredes anterior, posterior y medial; del vértice surge el canal palatino mayor por el cual van a pasar los nervios palatinos mayores y la arteria palatina descendente.

Esta fosa contiene: al nervio maxilar (V2) y su ganglio anexo el ganglio pterigopalatino, sus ramos de división, como también las ramas terminales de la arteria maxilar y sus venas satélites.