CABEZA
REGIONES SUPERFICIALES DE LA CARA Y DEL CRANEO

En esta actividad práctica analizaremos los elementos musculares derivados del segundo arco visceral (hioideo), los músculos faciales. Los músculos faciales se caracterizan por ser músculos planos, que carecen de fascia y que están inervados por el nervio facial (VII nervio craneal), el nervio del segundo arco faríngeo. (Fig. 1) Estos músculos se disponen, a diferencia del resto de los músculos esqueléticos, en la fascia superficial, plano que algunos autores denominan sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS). Dichos músculos tienen al menos una inserción en la piel de la cara y/o del cuello; encontrándose dispuestos alrededor de las aberturas de la cara como las órbitas, las fosas nasales, la cavidad oral y la región auricular. La contracción de estos músculos además de permitir algunos reflejos como el reflejo palpebral, permiten generar la expresión facial, lenguaje no verbal que es importante en la comunicación interpersonal. A continuación analizaremos las regiones topográficas de la cara incluyendo los músculos faciales que en ellas se ubican
REGION FRONTAL
Ocupa la región superior del rostro, de forma más o menos rectangular, se dispone sobre las regiones orbitarias y nasal, continuándose hacia dorsal con la región epicraneal y hacia lateral con la región temporal. La piel que cubre la zona frontal es gruesa, adherida a los planos profundos, con poco panículo adiposo. Por esta zona lateral de esta región se distribuyen ramas de la arteria supraorbitaria (originada desde la arteria oftálmica) y ramos del nervio supraorbitario (V1). Hacia medial se distribuyen ramitos del nervio y de la arteria supratroclear (ramos de V1 y ramas de la arteria oftálmica respectivamente). En el extermo lateral de la región aparecen ramas de la arteria temporal superficial (carótida externa) y ramos del nervio aurículo temporal (V.3). Los linfáticos de la región frontal se dirigen hacia los nodos parotídeos. El plano muscular está formado por el vientre frontal del músculo occipito-frontal, inervado por el ramo temporal del nervio facial. Este músculo es responsable de elevar las cejas y la piel de la región. (Fig. 2)
REGION PALPEBRAL
Los límites de la región corresponden al borde orbitario. La piel es delgada, móvil, sin panículo adiposo, y el plano subcutáneo es laxo, lo que explica la facilidad con se forman hematomas en la región. Por este plano se distribuyen ramas palpebrales de las arterias supraorbitarias y supratroclear (ramas de la oftálmica) para el párpado superior y ramas de la arteria infraorbital (originada en la arteria maxilar) y de la arteria angular (de la arteria facial) para el párpado inferior. La inervación sensitiva de la región está dada por los nervios supraorbitario y supratroclear (V1) para el párpado superior y el nervio infraorbitario (V2) para el párpado inferior. Los linfáticos de la región palpebral drenan hacia los linfonodos parotideos. El plano muscular comprende un estrato superficial formado por el músculo orbicular del ojo, con sus porciones orbitaria (dispuesta en la periferia del párpado), palpebral (rodeando la abertura palpebral) y lacrimal (en el ángulo medial del párpado rodeando al saco lacrimal). El estrato muscular profundo está formado por el músculo superciliar, responsable de fruncir el ceño. El ramo temporal del nervio facial inerva el músculo superciliar y a la porción superior del orbicular del ojo; la rama cigomática del facial inerva la porción inferior del orbicular del ojo (Fig. 3)
REGION TEMPORAL
Ubicada dorsal a la región palpebral sus limites siguen el contorno de la línea temporal superior, el borde postero-superior del hueso cigomático y el arco cigomático; en profundidad llega sólo hasta la fascia del músculo temporal. La piel, lampiña en la zona anterior y con folículos pilosos en la zona posterior, es gruesa y adherida al plano profundo. El tejido subcutáneo es laxo y permite el desplazamiento de la piel sobre la fascia profunda. En este plano, en la zona anterior, se observan las ramas de los vasos temporales superficiales, de disposición radiada acompañando a las ramas temporales y cigomáticas del nervio facial. En la zona posterior, por delante del pabellón auricular, asciende verticalmente el tronco la arteria (y la vena) temporal superficial (rama terminal de la carótida externa) acompañadas por el nervio aurículotemporal (V3). Los linfáticos de la región drenan hacia los linfonodos parotídeos. En el plano subcutáneo aparecen los músculos auriculares anterior y superior, vestigiales en el hombre, que se extienden desde la aponeurosis epicraneal hasta el cartílago auricular.
REGION NASAL
Comprende una porción superior, la nariz ósea, y la porción inferior, la nariz cartilaginosa. La piel que cubre la nariz ósea es delicada, móvil, sin panículo adiposo. La piel que cubre la nariz cartilaginosa es, por el contrario, gruesa, adherida al plano profundo y con abundantes glándulas sebáceas. En el plano subcutáneo transitan ramas arteriales de la arteria facial como: a. nasal lateral, a. labial superior y a. angular. Las venas siguen el mismo camino que las arterias, siendo importante recordar que la vena angular se anastomosa con las venas oftálmicas, vasos que transitan por la orbita y drenan hacia el seno cavernoso. Los linfáticos de la región nasal se dirigen hacia los nodos submandibulares. El plano muscular está presentado por el músculo nasal, elemento que se dispone en el dorso de la nariz (su porción transversal comprime la abertura nasal y su porción alar dilata la abertura nasal); y el músculo prócer, que se extiende desde la porción medial del vientre frontal del músculo occipito-frontal hasta el cartílago nasal lateral. En la periferia de la región nasal se encuentra el músculo elevador del ala y del labio superior. En la parte baja de la región aparece el músculo depresor del septo nasal, extendido desde la zona media del reborde alveolar maxilar (a nivel del incisivo lateral) hasta la zona inferior del tabique nasal; por su situación, la tonicidad de este músculo debe ser considerada durante el planeamiento de una prótesis maxilar. El plano óseo de la nariz está formado por los huesos nasales y el proceso frontal de los huesos maxilares. El plano cartilaginoso lo forman los cartílagos lateral y alar, piezas cartilaginosas que son soportadas por el cartílago del tabique.
REGION LABIAL
La piel es gruesa, adherida al plano profundo; hacia el borde libre del labio la piel no está queratinizada y en el tejido subcutáneo se observan numerosas papilas y crestas muy vascularizadas, características que le dan color rojo (bermellón) al borde labial. En el plano subcutáneo se distribuyen ramas vasculares de la arteria facial (labial superior e inferior) y ramos nerviosos infraorbitarios (V2) para el labio superior y mentoniano (V3) para el labio inferior. Los linfáticos del labio superior drenan hacia los nodos submandibulares al igual que los linfáticos de la porción lateral del labio inferior; la zona media del labio inferior drena hacia los nodos submentonianos. El plano muscular está formado por el músculo orbicular oral, dispuesto en forma elíptica en torno a la hendidura labial, participando en el cierre de los labios y en funciones como la fonación y la masticación. A este "esfínter labial" llegan, en forma radiada, músculos faciales dilatadores que facilitan la apertura labial. Así, en el labio superior terminan de medial a lateral, en el plano superficial, los músculos elevador del ala de la naríz y del labiosuperior y el cigomático menor; en el plano profundo lo hace el elevador del labio superior. A la comisura labial llegan, en el plano superficial, los músculos cigomático mayor, risorio y depresor del ángulo oral. En el plano profundo se dispone en esta región el músculo elevador del ángulo oral y el buccinador. Al labio inferior llega en el plano profundo el músculo depresor del labio inferior. Las inserciones de éste grupo de músculos faciales de la región oral, deben ser consideradas durante el planeamiento de una rehabilitación protésica. Los músculos de la región labial superior son inervados por el ramo bucal del nervio facial, mientras que los músculos de la región labial inferior son controlados por el ramo mandibular del facial. Del mismo modo, la inervación sensitiva por el labio superior proviene del nervio infraorbitario (V2) mientras que para el labio inferior lo hace el nervio mentoniano (V3).
REGION GENIANA O DE LA MEJILLA
De forma rectangular, esta región se ubica ventral a la región maseterina y dorsal a la región nasal y labial. La piel de la zona gruesa adherida al plano profundo. En el plano subcutáneo encontramos un estrato muscular superficial formado por los músculos cigomático mayor y risorio; en el estrato profundo encontramos al músculo buccinador, elemento que por sus inserciones en los rebordes del maxilar y la mandíbula debe ser considerado durante el planeamiento de una rehabilitación protésica. Entre las dos capas musculares de la mejilla, se dispone el cuerpo adiposo de la mejilla (Bichat), más desarrollado en los niños y en la mujer. En el plano intermuscular transitan los ramos cigomáticos y bucal del nervio facial (que inervan a los músculos ya señalados), los vasos faciales, (arteria y vena), siendo más tortuosa y de trayecto más anterior la arteria respecto de la vena (como un arco lo es a su cuerda); vasos que se dirigen en forma oblicua hacia el ángulo palpebral medial. La inervación sensitiva de la región está dada, en la parte superior por los ramos cigomático-facial e infraorbital (V2) y la parte inferior por el nervio bucal (V3). En la zona posterior de la mejilla aparece el ducto parotídeo, el cual perfora el músculo buccinador y se abre en el vestíbulo oral superior, frente al segundo molar. Los linfáticos de la región drenan hacia los nodos parotideos y submandibulares. (Fig. 4)
REGION PAROTIDEA-MASETERINA
Región lateral de la cara que presenta una zona posterior, donde se ubica la glándula parótida y una zona anterior que corresponde a los límites del músculo masetero. La parótida ocupa el estrecho espacio, llamado celda parotídea, que queda entre la rama mandibular con los músculos masetero y pterigoídeo medial, y los procesos mastoides y estiloides con los músculos esternocleidomastoideo, vientre posterior del m. digástrico y en especial el músculo estilohioídeo. Hacia medial la celda toma relación con la pared lateral de la faringe y hacia lateral se encuentra la piel que cubre a la glándula. Hacia cefálico la celda se relaciona con la articulación témporo mandibular y con el conducto auditivo externo. Hacia caudal la celda está cerrada por el tabique submandíbulo-parotídeo, dependencia de la hoja superficial de la fascia cervical profunda, que separa ambas glándulas salivales mayores. Así, la glándula parótida se encuentra envuelta por una delgada fascia, extensión de la hoja superficial de la fascia cervical profunda, y ocupa una situación clave en la región lateral de la cara, tomando relación con importantes elementos vasculares y nerviosos. De este modo, en relación con el extremo inferior de la glándula, en el plano subcutáneo encontramos ramos del nervio auricular mayor (plexo cervical). En el espesor de la parótida, en un plano superficial transcurre la vena retromandibular y en un plano profundo se encuentra la porción terminal de la arteria carótida externa. A este nivel la vena retromandibular termina uniéndose en algunos casos, con la vena occipital o con la vena auricular posterior formando así la vena yugular externa, elemento que transcurre sobre el esternocleidomastoideo. A la altura del cuello del cóndilo mandibular, la arteria carótida externa se divide en sus ramas terminales: a. temporal superficial y a. maxilar. La primera asciende hacia la región temporal en cambio, la segunda rama se dirige hacia delante y medial par abandonar la glándula e ingresa a la fosa infratemporal. Por su parte, el extremo superior de la glándula toma relación con el nervio aurículo temporal y la arteria y la vena temporal superficial; elementos todos que abordan el plano subcutáneo de la región temporal. La cara posterior de la glándula toma relación con el nervio facial, el cual luego de emerger del foramen estilo-mastoideo sigue un trayecto hacia abajo y hacia adelante dando origen al ramo auricular posterior, ramo que inerva al vientre occipital del músculo fronto-occipital, al vientre posterior del digástrico y al músculo estilohioideo. Luego de penetrar en el tejido glandular el nervio forma un plexo intraparotídeo, plano nervioso que divide a la parótida en una porción superficial y otra porción profunda (porción esta última que contiene a los elementos vasculares mencionados en el párrafo anterior). Desde el plexo intraparotídeo surgen los ramos terminales del n. facial: temporal, cigomático, bucal, maxilar y cervical.(Fig. 5) Por último, en relación con el borde anterior de la glándula y extendiéndose sobre el músculo masetero aparecen la arteria transversal de la cara (rama de la a. temporal superficial), el ducto parotídeo y los ramos del nervio facial .(Fig. 5A) El músculo masetero cubre a la rama mandibular y se extiende desde el arco cigomático hasta el aspecto lateral de la rama y del proceso coronoídeo, tema que trataremos con los músculos masticadores.
REGION MENTONIANA

Impar y media, colocada bajo la región labial. La piel de la región es gruesa, adherida al plano profundo, con abundante panículo adiposo. Se observa un plano muscular superficial, compuesto por las fibras mediales de depresor del labio inferior y un plano profundo representado por el músculo mentoniano; por sus inserciones en la zona anterior el reborde alveolar inferior (en relación con los incisivos) la tonicidad de éste músculo debe ser considerada durante el planeamiento de una rehabilitación protésica mandibular. (Fig. 6) Entre los planos musculares aparecen los ramos mediales de los vasos y nervios mentonianos, que se distribuyen por la región. Los linfáticos drenan hacia los nodos submentales.

PEDICULOS NEUROVASCULARES

Como hemos visto, a nivel de la cara se disponen pedículos neurovasculares de situación sagital, parasagital y laterales.

Los elementos sagitales toman relación con la pirámide nasal. En relación con la raíz de la nariz, el pedículo de la arteria y vena angular, elementos que establecen continuidad con los vasos oftálmicos; desde la orbita aparecen en esta zona finos ramos del nervio infratroclear (V1). En relación con el lóbulo nasal, el pedículo nasal externo, donde el nervio es rama de V1 y los vasos proceden de la a. etmoidal anterior (oftálmica).

Los elementos parasagitales aparecen escalonados en relación con: a) El reborde supraorbitario: pedículo supratroclear (medial) y supraorbitario (lateral), los vasos proceden de la a. oftálmica y los nervios de V1. b) El reborde infraorbitario: pedículo del mismo nombre, siendo el nervio ramo de V2, y la arteria rama de la a. maxilar. c) El cuerpo mandibular: pedículo mentoniano, el nervio es ramo de V3 y los vasos proceden de la a.alveolar inferior (arteria maxilar).

Los pedículos laterales se disponen escalonados en relación con: a) Sobre el arco cigomático: ramos del nervio aurículotemporal y del ramo cigómato-temporal (V3 y V2 respectivamente, sensitivas) y ramo temporal del facial (VII nervio craneal, motoras), junto con ramas de los vasos temporales superficiales que proceden de la a. carótida externa. b) Bajo el arco cigomático: ramos cigomático y bucal del nervio facial (motoras) y ramos cigomático-faciales de V2, sensitivas; las arteria provienen de la a. facial transversa de la cara (procedente de temporal superficial), elemento que toma relación con el conducto parotídeo. c) En relación con la rama mandibular: los vasos faciales, el ramo mandibular del nervio facial y los ramos cutáneos del nervio bucal (V3)

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA