CABEZA
REGIONES PROFUNDAS DE LA CARA Y DEL CRANEO

En esta actividad práctica analizaremos los elementos musculares derivados del primer arco faríngeo (mandibular), los músculos masticadores. Los músculos masticadores se caracterizan por ser músculos cortos, potentes, que se disponen entre el cráneo y la mandíbula. Estos músculos están inervados por el nervio trigémino (V nervio craneal), el nervio del primer arco faríngeo, específicamente por su ramo mandibular (V3). Este grupo comprende a los músculos masetero, temporal, pterigoídeo medial (elevadores), pterigoídeo lateral (depresor, protrusor y lateralidad), ademas del milohioídeo, el vientre anterior del digástrico (depresores); es necesario mencionar aquí que los músculos tensor del velo del paladar (participa en la deglución) y tensor del tímpano también derivan del primer arco y son inervados por V3.

REGION MASETERINA
El músculo masetero cubre a la rama mandibular y se extiende desde el arco cigomático hasta el aspecto lateral de la rama y del proceso coronoídeo,(Fig. 1) Las fibras musculares se disponen en dos planos: uno superficial, oblicuo hacia arriba y hacia delante (inserto en la cara lateral y el borde inferior del arco y del hueso cigomático), de acción elevadora y protrusora; y un plano profundo, de fibras verticales (inserto en la cara profunda del arco cigomático), de acción elevadora. La inervación proviene del nervio maseterino (V3), que accede por la cara profunda del músculo, a través de la escotadura mandibular. La irrigación se dispone en dos planos: uno superficial, donde encontramos finas ramas de la arteria facial que cruzan la zona inferior de la región y por ramas de la arteria transversal de la cara que se disponen en la zona superior del masetero. Por el plano profundo aparece la arteria maseterina, rama de la a. maxilar, elemento que acompaña el nervio maseterino en su trayecto através de la escotadura mandibular; el nervio es ramo de V3 y le da la inervación motora y propioceptiva al músculo, la arteria es rama de la a. maxilar (rama terminal de la carótida externa), la vena que acompaña a estos elementos drena hacia la vena retromandibular. El músculo posse una fascia firme que le forma una celda musculoaponeurótica y lo separa de glándula parótida. Por su borde anterior, toma relación con el músculo buccinador, interponiéndose entre ambos el cuerpo adiposo de la mejilla (Bichat)
FOSA TEMPORAL
Superado el plano dermocutáneo de la región temporal (analizada en el paso precedente), debajo de la fascia temporal encontramos la fosa temporal, cuyo techo lo conforma la citada fascia. Esta fosa contiene al músculo temporal y los vasos temporales profundos. La fascia temporal se extiende desde la línea temporal superior hasta el arco cigomático. El piso de la fosa corresponde a la pared lateral del cráneo circunscrita por la línea temporal superior, incluyendo la parte inferior del parietal, la porción escamosa del temporal, la porción vertical del ala mayor del esfenoides y a la carilla lateral del hueso frontal. El límite inferior de la fosa corresponde al arco cigomático por lateral y a la cresta infratemporal por medial, existiendo entre ambos elementos un espacio, el hiato cigomático, por donde transcurre el músculo temporal con sus vasos y nervios. Bajo la fascia se encuentra el músculo temporal, extendido desde la fosa temporal (por debajo de la línea temporal inferior), hasta la cara medial del proceso coronoídeo por donde desciende siguiendo la cresta temporal ubicada medial y paralela al borde anterior de la rama mandibular hasta el labio medial del trígono retromolar. La disposición en abanico de las fibras musculares permite que este músculo participe en funciones de cierre oral (fibras anteriores y medias), y de retrusión (fibras posteriores). La inervación del músculo dada por los nervios temporales profundos (V.3) y la irrigación, dependiente de las ramas temporales de la arteria maxilar y de la arteria temporal superficial; elementos que trascurren en el plano neurovascular que está en relación con la cara profunda del músculo, entre él y el plano óseo de la fosa temporal.
FOSA INFRATEMPORAL Y SU CONTENIDO

Esta región, con forma de pirámide invertida, se ubica en la zona profunda de la cabeza y está limitada lateralmente por la rama mandibular, hacia medial se encuentra limitada por el ala lateral del proceso pterigoídeo y el músculo pterigoídeo medial, hacia ventral el límite está dado por la tuberosidad del maxilar, y hacia dorsal se encuentra la cara anterior de la glándula parótida. El límite superior (la base) corresponde lateralmente al hiato cigomático y hacia medial se relaciona con la porción horizontal del ala mayor del esfenoides. El límite inferior (el vértice) corresponde al punto de encuentro del m. pterigoídeo medial con la rama mandibular. Esta fosa contiene a los ramos del nervio mandibular (V3), el ganglio ótico, las ramas de la arteria maxilar, el plexo venoso pterigoídeo y al músculo pterigoídeo lateral. (Fig. 2)

El nervio mandibular (V3) emite ramos para los músculos masticadores (ramos temporales, pterigoídeos lateral y medial, maseterino) y para los músculos tensor del velo del paladar y tensor de la membrana timpánica. Además emite el nervio bucal (sensitivo par la región inferior de la mejilla). Los ramos terminales de este nervio corresponden al nervio lingual (sensitivo para los 2/3 anteriores de la lengua),(Fig. 3) al cual se le anexa el ramo cuerda del tímpano del nervio facial (VII), sensorial para la misma zona de la lengua y secreto motor para las glándulas submandibular y sublingual); ; el nervio alveolar inferior que emite un ramo colateral antes de ingresal al canal mandibular llamado nervio milohioídeo el inerva los músculos milohioídeo y vientre anterior del digástrico, mientras que su ramos sensitivos se distribuyen por la región inferior de la cara y las piezas dentarias inferiores y la mandíbula. (Fig. 4)

Ganglio ótico (Arnold); ganglio del sistema nervioso autónomo asociado al nervio mandibular (V3), ubicado en el extremo exocraneal del foramen oval, en relación con la cara medial del nervio. Recibe fibras preganglionares parasimpáticas del nervio glosofaríngeo (núcleo salival inferior) a través del nervio petroso menor y fibras simpáticas del plexo que acompaña a la arteria meníngea media. Las fibras postganglionares utilizan como vehículo a los ramos bucal, alveolar inferior y aurículo-temporal de V3 para llegar a sus órganos blanco, las glándulas bucales, labiales (glándulas salivales menores ubicadas en la cara interna de la mejilla y el labio inferior) y la glándula parótida respectivamente.

La arteria maxilar sigue un trayecto en relación con el fascículo inferior del pterigoídeo lateral, dirigiéndose hacia la fosa ptérigopalatina donde termina dando la rama esfenopalatina. A lo largo de su sinuoso trayecto, emite ramas ascendentes como: la arteria timpánica (para el oído medio), meníngea media (que pasa por el foramen espinoso hacia endocraneo), meníngea menor (inconstante, pasa por el foramen oval), arterias temporales profundas (anterior y posterior, pasan por el hiato cigomático y siguen por la cara profunda del músculo temporal al cual irrigan). Las ramas descendentes son: la arteria alveolar inferior (acompaña al nervio homónimo en el conducto mandibular y se distribuye con él por la mandíbula y las piezas dentarias inferiores), la arteria maseterina (ya descrita con el músculo), la arteria bucal (acompaña al nervio homónimo e irriga la región inferior de la mejilla y la encía de la zona molar y premolar de la mandíbula), la arteria pterigoídea (para los músculo pterigoídeos), la arteria palatina descendente (que a través del canal palatino mayor llega hasta el paladar para irrigarlo). Las ramas anteriores son: la arteria alveolar superior (aplicada sobre la tuberosidad del maxilar, irriga el hueso y las piezas dentarias posterosuperiores), la arteria infraorbitaria que acompaña al nervio homónimo en el canal infraorbitario e irriga el piso de la órbita, las paredes del seno maxilar y las piezas dentarias anterosuperiores. Las ramas posteriores son: la arteria del canal pterigoídeo (que irriga la tuba auditiva o conducto faringotimpánico), la arteria ptérigopalatina (pasa junto con el nervio homónimo por el canal ptérigopalatino e irriga el techo de la faringe). La rama terminal de la arteria maxilar es la arteria esfenopalatina, vaso que cruza la fosa ptérigopalatina y, a través del foramen esfénopalatino, accede a la fosa nasal junto con el nervio homónimo para irrigar las paredes lateral y medial de las fosas nasales. (Fig. 5)

En la fosa infratemporal, las venas que traen de retorno la sangre arterial aportada por las ramas de la arteria maxilar ya descritas forman un intrincado plexo venoso, el plexo pterigoídeo. Este plexo se dispone en relación con el músculo pterigoídeo lateral y sus afluentes son: las venas meníngeas, temporales profundas, parotídeas, auriculares, articulares, timpánicas, ptérigopalatinas, alveolares, etc. De este plexo surgen dos o tres colectores venosos que junto con venas temporales superficiales forman, en el espesor de la parótida, la vena retromandibular. Esta vena desciende por fuera de la arteria carótida externa y a nivel del polo inferior de la parótida se divide un tronco anterior, que se une a la vena facial para participar en la constitución de la vena tiro-lingu-facial la cual desemboca en la yugular interna; y un tronco posterior, que se une a la vena auricular posterior o a la vena occipital para formar, sobre el esternocleidomastoideo, la vena yugular externa.

Músculo pterigoídeo lateral: presenta un fascículo superior que se origina en la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides hasta la cresta infratemporal y un fascículo inferior que se origina en la cara lateral del ala lateral del proceso pterigoídea. Desde allí las fibras se dirigen hacia atrás y hacia lateral para insertarse aproximádamente en un 20% las del fascículo superior en la cápsula y en el disco articular de la articulación témporo mandibular, mientras que el 80% restante más las del fascículo inferior lo hacen en el cuello del cóndilo mandibular. (Fig. 6)Este músculo participa en las funciones de protrusión y lateralidad de la mandíbula y en la fase inicial del movimiento de apertura oral. Su porción muscular discal permite avanzar al disco articular, acompañando al cóndilo durante su movimiento de traslación. La inervación del músculo proviene del nervio pterigoídeo lateral (V3).

El músculo pterigoídeo medial como vimos, forma el límite medial de la fosa infratemporal. Presenta un fascículo profundo que se inserta en la fosa pterigoidea y la cara medial del ala lateral del proceso pterigoideo, y un fascículo superficial originado en la tuberosidad del maxilar y en el proceso piramidal del palatino. Desde allí, las fibras se dirigen hacia abajo y atrás para insertarse en la cara medial de la rama y del ángulo de la mandíbula. Por su disposición, los autores antiguos lo llamaban "masetero interno"; de modo que este músculo funciona como elevador y protrusor de la mandíbula. La inervación del músculo proviene del nervio pterigoídeo medial (V3) (Fig. 7)

MUSCULO MILOHIOIDEO
Músculo plano que forma el límite inferior del piso de la cavidad oral. Se inserta lateralmente en la línea milohioídea y medialmente en el rafe medio y el la cara anterior del cuerpo del hioides. Su borde posterior, libre, forma junto con el músculo hiogloso y la mandíbula el hiato submandibular, espacio que pone en comunicación el piso de la boca con el triángulo submandibular o digástrico; por este espacio transita el nervio hipogloso, el nervio lingual, la porción profunda de la glándula submandibular y su conducto, la vena lingual superficial. Sobre el músculo se disponen por lateral las estructuras del piso de la cavidad oral y en la línea media los músculo genihioídeos. Por sus inserciones, este músculo participa en la apertura oral (tomando como punto fijo el hiodes) y en la elevación del hioides y de la lengua (tomando como punto fijo la mandíbula). Su inervación proviene de nervio milohioídeo, fino ramo del nervio alveolar inferior.
VIENTRE ANTERIOR DEL DIGASTRICO
Músculo acintado, grueso, que desde la fosita digástrica del cuerpo mandibular se extiende hasta el tendón intermedio. Ubicados por debajo del milohioídeo, los dos vientres anteriores del digástrico divergen lateralmente hacia dorsal, delimitando así el triángulo submental. Por su parte, el vientre posterior se extiende desde la incisura mastoídea (ranura digástrica) del hueso temporal hasta el tendón intermedio; este último elemento se dispone a la altura del hioides, encontrándose anclado a él por una corredera aponeurótica. Por su disposición, este músculo permite elevar el hioides y realizar el descenso y la retracción de la mandíbula. El vientre posterior está inervado por el ramo auricular posterior del nervio facial (VII nervio craneal; ramo que también inerva al músculo estilohioídeo), el vientre anterior está inervado por el nervio milohioídeo.
FOSA PTERIGOPALATINA Y SU CONTENIDO

Esta fosa está ubicada en la región lateral y profunda de la cabeza, entre la pared lateral de las fosas nasales y la fosa infratemporal. De forma piramidal, de base superior, posee una pared anterior formada por el maxilar, una pared posterior formada por el proceso pterigoídeo, una pared medial formada por la lámina vertical del palatino y, una pared lateral que corresponde a la fisura pterigomaxilar y que la pone en comunicación con la fosa infratemporal. El techo está formado por la fisura orbitaria inferior y por la zona adyacente del ala mayor del esfenoides. El vértice corresponde al punto donde convergen las paredes anterior, posterior y medial, punto donde se inicia el canal palatino mayor.

En esta fosa se encuentran las ramas terminales de la arteria maxilar: como la arteria palatina descendente, que sigue por el canal palatino mayor; la arteria del canal pterigoídeo (vidiana), que cruza el canal pterigoídeo; la arteria faríngea que cruza el canal palatovaginal (pterigopalatino); la arteria esfenopalatina, que cruza el foramen esfenopalatino y se distribuye por las paredes de las fosas nasales. Acompañando a estas ramas arteriales encontramos numerosas venas que van a drenar hacia el plexo venoso pterigoídeo.

Otro elemento contenido en esta fosa es el nervio maxilar (V2). A este nivel en la fosa podemos reconocer algunos ramos de él como: el nervio infraorbitario, que cruza la fisura orbitaria inferior y sigue por el piso orbitario para terminar como el penacho infraorbitario; los nervios alveolares posterosuperiores, que cruzan la fisura pterigomaxilar penetrando la cara posterior del hueso maxilar para llegar a las piezas dentales póstero-superiores; los ramos nasales póstero-superiores mediales y laterales, los cuales atraviesan el foramen esfenopalatino (junto con la arteria esfenopalatina) e inervan la pared lateral y medial de los fosas nasales; el nervio palatino mayor y el nervio palatino menor que salen por el canal palatino mayor junto con la arteria palatina descendente; el nervio faríngeo (o pterigopalatino) que se distribuye por el techo de la faringe, junto con la arteria faríngea, luego de cruzar el canal palatovaginal (pterigopalatino); el nervio cigomático, que transita por el canal labrado en el hueso del mismo nombre.

Contenido en esta pequeña fosas (de alrededor de 1,2 cc de volumen) se encuentra el ganglio pterigópalatino (esfenopalatino). Este ganglio del sistema nervioso autónomo se ubica en la pared anterior de la fosa, por debajo del nervio maxilar. Recibe fibras preganglionares parasimpáticos del nervio facial (núcleo lacrimal y salival superior) a través del nervio petroso mayor y fibras simpáticas del plexo carotídeo (carótida interna) a través del nervio petroso profundo. Estos dos ramos se unen en relación con foramen lacerum (rasgado) para formar el nervio del canal pterigoídeo, elemento que atraviesa el canal del mismo nombre para llegar al ganglio. Las fibras postganglionares utilizan como vehículo a los ramos cigomático, esfenopalatino y palatinos de V2 para llegar a sus órganos blanco, la glándula lacrimal, las glándulas de la mucosa nasal y las glándulas de la mucosa palatina respectivamente.

ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR (ATM)
Articulación sinovial que se establece entre la fosa mandibular y el cóndilo del temporal por un lado y el cóndilo mandibular por otro, interponiéndose entre ambas superficies articulares el disco articular. Al estar conectada estas dos articulaciones (ATM derecha e izquierda) por la rígida mandíbula presentan una interdependencia funcional, de modo que al movilizarse la articulación de un lado este efecto repercute sobre la articulación contralateral que también se desplaza. Además, estas articulaciones guardan una interdependencia con la relación intermaxilar que se establece en la articulación (oclusión) dentaria. Así, la falta de piezas dentarias y/o los contactos anormales entre llos arcos dentarios afectan los movimientos de las ATM. La articulación posee una cápsula articular, tejido fibroso que rodea la articulación y que se insertan en los márgenes de las superficies articulares (temporal y condilar). La cápsula brinda inserción al borde del disco articular, estando este elemento más firmemente unido a la superficie que se desplaza durante el movimiento articular, el cóndilo mandibular. La situación del disco genera dos compartimentos sinoviales uno supra y otro infradiscal. El compartimiento inferior está involucrado principalmente en los movimientos de rotación condilar mientras que el compartimento supradiscal participa principalmente en los movimientos de traslación del cóndilo mandibular.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA