La particular conformación de ambos huesos maxilares, unidos íntimamente en la línea media y al resto de los huesos de la cara, hace que rara vez las fracturas que los comprometen no se extiendan a uno o más huesos del resto de la cara. Esto lleva a hablar de las fracturas del tercio medio de la cara.

El maxilar es un hueso de paredes delgadas, con una gran excavación central (el seno maxilar) e íntimamente unido a la base del cráneo. A modo de refuerzos presenta zonas de mayor resistencia, que junto con los de la mandíbula, constituyen los pilares y arbotantes del macizo facial. En relación con el maxilar se describen los siguientes pilares: a) el pilar fronto-nasal formado por el proceso ascendente del maxilar; y, hacia lateral b) el pilar cigomático, formado por la cresta cigomato-alveolar y el borde lateral de la órbita; de este último se desprende hacia atrás el arco (o arbotante) cigomático, formado por el hueso y el arco cigomático. Por posterior se describen: c) los pilares pterigopalatinos, constituidos por los procesos pterigoideos; y, d) el pilar vomeriano, constituido por el hueso vómer. En relación con la mandíbula se describen tres pilares: a) el pilar mentoniano, constituido por el engrosamiento que presenta a ese nivel el hueso mandibular a cada lado de la sínfisis mentoniana, b) el pilar coronoideo, constituido por el borde anterior de la rama mandibular, que hacia delante se continúa con las líneas oblicuas externa e interna; y, c) el pilar condilar, constituido por el borde posterior de la rama mandibular. A modo de refuerzos horizontales en el maxilar se describen los siguientes arbotantes: a) arco alveolar, formado por los procesos alvéolo-dentarios, b) el arco infranasal, formado por los procesos palatinos del maxilar, elemento que une los pilares fronto-nasales en su base; c) el pilar supra-nasal, conformado por los huesos nasales, elementos que unen a los pilares fronto-nasales en su extremo superior; d) los arcos supra e infraorbitarios, en relación con los rebordes respectivos de la órbita y que unen el pilar fronto-nasal y el pilar cigomático. Por posterior se describen: e) el arco esfenoidal, formado por el cuerpo del esfenoides y que une los pilares pterigoideos y el pilar vomeriano, y, f) el arco palatino, formado por la lámina horizontal del hueso palatino, que une los mismo pilares descritos anteriormente, pero ahora en su base. En la mandíbula se describen: a) el arco alveolar inferior, formado por el proceso alvéolo-dentario y que forma una cadena que une los pilares mentonianos y coronoideos; b) el arco basal, formado por el borde basilar de la mandíbula y que, extendiéndose de un ángulo mandibular al del otro lado, une todos los pilares mandibulares.

El maxilar es un hueso fijo, dotado de una rica vascularización que explica las equímosis y abundantes hemorragias bucales, nasales y oculares asociadas a las fracturas del tercio medio de la cara. Esta rica vascularización explica también la rápida cicatrización ósea que experimenta esta región. Con excepción del fascículo inferior de los músculos pterigoideos laterales, el maxilar no está sujeto a grandes tracciones musculares por lo que su compromiso traumático no va asociado a grandes desplazamientos óseos por tracción muscular. Por su parte, la mandíbula, a diferencia del maxilar, está sujeta a grandes tracciones musculares cuyo componente es caudal a nivel del cuerpo mandibular (musculatura infrahioidea) y cefálico a nivel de la rama (musculatura masticatoria). Esta acción muscular se ve claramente ejemplificada en el individuo con raquitismo, quien presenta, entre otros signos, mordida abierta anterior.

La dirección y el trayecto que comúnmente siguen las líneas de fractura en el tercio medio de la cara, se corresponden con zonas de menor resistencia, ubicadas entre las líneas y vigas ya mencionadas. Estas líneas fueron descritas a principios del siglo pasado por Le Fort. Se describieron tres líneas de debilidad en el tercio medio de la cara, las que se conocen como líneas de fractura de Le Fort tipo I, II y III. La primera es una línea horizontal que se extiende desde la parte inferior de la escotadura nasal hasta el proceso pterigoideo; la segunda, una línea media que parte de los huesos propios de la nariz, contornea el malar en su parte inferior y termina hacia atrás en el proceso pterigoideo; y, la tercera, superior, determinada por un raso de fractura que sigue la unión del cráneo con el macizo facial.(Fig. 1)

En definitiva, el hueso maxilar puede presentar: a) fracturas parciales, las que pueden estar confinadas a él o no (del reborde alveolar, de la bóveda palatina, de la rama ascendente del maxilar, de las paredes del seno maxilar y, de la apófisis piramidal o cigómato-alveolar); b) fracturas completas (disyunción intermaxilar o fractura vertical, fracturas transversales y fracturas asociadas); o c) fracturas conminutas (órbito-temporales, máxilo-nasales, máxilo-palatinas, extendidas o tipo Le Fort, panfaciales).

Las fracturas que pueden comprometer la mandíbula pueden ser también parciales, ubicadas en los rebordes alveolares, especialmente en el sector anterior, y comparten las mismas características de las fracturas parciales del maxilar (se consideran expuestas, son en block o segmentarias, comprometen uno o varias piezas dentarias); o totales, las que provocan una solución de continuidad de la mandíbula. Estas últimas se pueden ubicar en el cuerpo mandibular, en el ángulo, en la rama propiamente tal, en la apófisis coronoides y en el cóndilo. Para mayor complicación del estudio de las consideraciones anátomo-clínicas de las fracturas de la mandíbula, se debe tener presente que éstas pueden ser incompletas (comprometen sólo una de las tablas externas), simples o de un trazo (cuya inclinación y orientación de su bisel determinará la propensión a desplazarse); y dobles, bastante frecuentes y generalmente asimétricas (típica combinación de una fractura de cuerpo o ángulo mandibular combinada con una fractura contralateral de cóndilo.(Fig. 2)

Vias de diseminación de procesos infecciosos de origen dentario.

Los procesos infecciosos colectados originados de las piezas dentarias, tanto los derivados del órgano pulpar propiamente tal (procesos de origen central) como de los tejidos periodontales (procesos de origen marginal), suelen quedar circunscritos al interior de los procesos alveolares, en el espesor del trabeculado óseo y limitados por las corticales óseas, hasta que se pierde el equilibrio de salud y enfermedad y tienden a difundir. La propagación de ellos se puede realizar por las siguientes vías: a) colectores y ganglios del sistema linfático; b) vasos venosos, a través de los cuales pueden llegar a producir bacteremias y sembrado infeccioso a distancia, con compromiso de órganos nobles (abscesos cerebrales, hepáticos, pulmonares, etc.); o, c) Invadiendo localmente el tejido conjuntivo de las estructuras peribucales vecinas, dependiendo de la relación anatómica que guarden con éstas y de las fascias y vainas musculares que se interpongan, las que si bien no serán un obstáculo para su propagación, determinarán hacia qué regiones difundirán, modificando el curso de la enfermedad.

La propagación local puede seguir diferentes vías de diseminación de acuerdo también a la ubicación y a las relaciones anatómicas de la zona donde se origina la infección. Así por ejemplo, los procesos infecciosos derivados de las raíces de los incisivos superiores drenan habitualmente hacia el vestíbulo bucal, después de haber atravesado la cortical alveolar externa del maxilar. Una excepción a lo anterior son los procesos infecciosos derivados de la región periapical de los incisivos superiores laterales, los que por su ubicación anatómica -más próxima a la tabla palatina del maxilar-, debutan frecuentemente con abscesos palatinos. Por otro lado, dada la proximidad de los ápices dentarios antero-superiores con el piso de las fosas nasales, no es raro encontrar procesos infecciosos que, de no ser tratados oportunamente, evolucionan con abscesos hacia esa región. Por último, mención especial merecen los procesos infecciosos derivados del periápice del canino superior, los que -si bien drenan hacia la tabla externa del maxilar- dada la extrema longitud de esta pieza dentaria, lo hacen frecuentemente a la altura de la región infraorbitaria, con llamativo compromiso de la región: edema de los párpados, oclusión congestiva del ojo y dolor de la zona (Es por esto que en el lenguaje coloquial recibe el nombre de diente del ojo). Por su parte, los incisivos inferiores drenan comúnmente hacia la tabla externa de la mandíbula, con compromiso clínico del vestíbulo antero-inferior.

Los premolares superiores -especialmente el segundo- y los molares superiores guardan una relación anatómica de proximidad prácticamente inmediata con el seno maxilar (piezas dentarias antrales), haciendo eminencia sus raíces en el piso de dicha cavidad. (Fig. 3). Ocasionalmente, puede incluso estar ausente la cortical ósea que recubre el alvéolo dentario, existiendo una relación inmediata entre el ápice dentario y la mucosa sinusal. Es por esto que frecuentemente se observa un compromiso infeccioso agregado de esa cavidad natural, tanto con procesos infecciosos de origen central como marginal, derivados de las piezas dentarias antrales. Una posibilidad de drenaje menos compleja de las infecciones derivadas de las piezas dentarias póstero- superiores es hacia alguna de las corticales del maxilar: las infecciones provenientes de las raíces vestibulares drenan hacia la tabla externa del maxilar mientras las provenientes de las raíces palatinas lo hacen hacia la bóveda palatina. A su vez, los procesos infecciosos que drenan hacia la cara externa del maxilar lo pueden hacer por debajo de la inserción del músculo buccinador, en cuyo caso se manifestarán como un absceso del vestíbulo; o, por arriba de dicha inserción, evolucionando con un proceso infeccioso que busca salida hacia la piel de la cara.

Las piezas dentarias póstero-inferiores pueden drenar hacia la tabla vestibular o hacia la tabla lingual de la mandíbula, dependiendo de la proximidad a cada una de ellas del origen del proceso infeccioso. Así, los derivados de las raíces de los premolares y de las raíces vestibulares de los molares drenarán hacia vestibular y los provenientes de las raíces linguales de los molares hacia la cortical lingual de la mandíbula. A su vez, los que drenan hacia la tabla vestibular pueden hacerlo por encima o por debajo de la inserción del músculo buccinador en el cuerpo mandibular; en el primer caso se manifestarán como abscesos del fondo del vestíbulo inferior y en el segundo como procesos que drenan hacia la piel de la región perimandibular. Por su parte, las infecciones que drenan hacia lingual lo pueden hacer por encima de la inserción longitudinal del músculo milohioideo, en cuyo caso drenan hacia el piso de la boca; o, por debajo de dicha inserción, drenando hacia los espacios suprahioideos, con compromiso agregado a nivel cervical. En este último caso, la evolución clínica pude llegar a ser de bastante mayor gravedad.(Fig. 4)

La mayoría de los cánceres orales corresponden a carcinomas escamosos, es decir derivan de epitelios de recubrimiento, son malignos y tienden a diseminarse rápidamente. Pueden comprometer las mucosas de recubrimiento de los labios, de la lengua, del piso de la boca, de las encías, del paladar o de las mejillas; y, las glándulas salivales. Las vías de diseminación de las células cancerosas pueden ser fundamentalmente tres: compromiso de los tejidos vecinos por invasión local, diseminación a distancia por vía linfática o diseminación a distancia por vía hematógena.

Nos referiremos en esta ocasión a la diseminación linfática del cáncer oral y para su comprensión debe tenerse presente las mismas consideraciones anatómicas necesarias para el estudio de la diseminación de los procesos infecciosos de la boca; esto es, el drenaje linfático de los rebordes alveolares y tejidos anexos.

En ambos maxilares existen dos redes finísimas, interconectadas, que resumen el drenaje linfático de los procesos alvéolo-dentarios, una externa o vestibular y otra interna o palatina (o lingual). Cada una de ellas drenará a diversos grupos ganglionares, dependiendo de las zonas topográficas a estudiar:

- Redes linfáticas alvéolo-dentarias del maxilar:

a) La red linfática gíngivo-alveolar externa, está constituida por pequeños vasitos linfáticos vestibulares que a nivel del vestíbulo bucal llegan a constituir un plexo vestibular, el que drena a través de 3 a 4 colectores que -después de atravesar las inserciones superiores del músculo buccinador-, siguen el trayecto de la vena facial hasta llegar a la región submandibular, donde terminan.

La mayoría de los linfáticos de la región incisivo-canina son tributarios de los ganglios submandibulares situados por delante de los vasos faciales. Los de la región de los premolares drenan en un mayor porcentaje también en el grupo ganglionar prevascular mientras que los linfáticos de la región molar son tributarios en porcentajes similares del grupo pre y retrovascular.

b) La red linfática gíngivo-alveolar interna o palatina, junto con los colectores vestibulares retromolares, se reúnen por dentro y por detrás del reborde alveolar superior a los linfáticos del paladar. Los linfáticos de la mucosa palatina son casi siempre tributarios del grupo anterior y superior de la cadena ganglionar yugulocarotídea, aunque un número menor drena en los grupos retrofaríngeos y submandibulares.

- Redes linfáticas alvéolo-dentarias de la mandíbula:

a) La red linfática gíngivo-alveolar externa genera dos o tres colectores que, a similitud del maxilar, forma un plexo en el vestíbulo bucal que se anostomosa en la línea media. Los colectores linfáticos, en número variable de 6 a 7, parten desde el plexo linfático vestibular, atraviesan las inserciones inferiores del buccinador y descienden por delante y por detrás de la vena facial, hasta drenar en el paquete ganglionar submandibular. Los linfáticos de la región incisivo-canina descargan fundamentalmente en los ganglios submentales (con entrecruzamiento en la línea media) mientras los de las regiones de premolares y molares lo hacen en los grupos ganglionares submandibulares.

b) Los vasos linfáticos gíngivo-alveolares internos o linguales descienden por dentro de la mandíbula perforando, en su mayoría, el músculo milohioideo, mientras que otro grupo de colectores se dirige hacia atrás y abajo para pasar por detrás del estilogloso y por dentro del digástrico hasta alcanzar la primera estación ganglionar. Prácticamente todos los linfáticos linguales de las regiones incisivo-canina, premolar y molar, terminan en los ganglios de la región submandibular, mientras un muy bajo porcentaje -los provenientes de las regiones molar y retromolar- lo hace en el grupo ganglionar anterior y superior de la cadena yugular interna.

Del mismo modo, las lesiones cancerosas derivadas de tejidos adyacentes a las piezas dentarias (encía, mucosas de recubrimiento, hueso alveolar, etc.) podrán diseminarse a los grupos ganglionares respectivos. Un cáncer de labio inferior, por ejemplo, lo más probable es que comprometa los ganglios submentales, mientras un cáncer de encía de la región de los premolares inferiores lo haga a los ganglios submandibulares de ese mismo lado.

Será fundamental conocer a cabalidad las zonas que drena cada grupo ganglionar ya que no es infrecuente que una enfermedad ganglionar -benigna o maligna- debute como una adenopatía única, debiendo el clínico orientar todos sus esfuerzos a pesquisar la lesión primaria dentro de las zonas tributarias de ese ganglio patológico. Con el objeto de facilitar el estudio de las enfermedades ganglionares de la cabeza y el cuello, los diferentes grupos ganglionares se han clasificado en 6 grupos o niveles (de acuerdo a la Clasificación del Comité de Cirugía de Cabeza y Cuello de la American Academy of Otolaringology and the American Society for Head and Neck Surgery); a saber:

- Nivel 1: Incluye grupo de ganglios linfáticos submentales y submaxilares.

- Nivel 2: Incluye los ganglios yugulares superiores, los que se sitúan alrededor del tercio superior de la vena yugular interna. Este nivel se sitúa en el triángulo anterior del cuello y se extiende desde el hueso hioides o de la bifurcación carotídea hasta la base del cráneo. El límite posterior lo constituye el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el anterior el músculo esternohioideo.

- Nivel 3: Incluye los ganglios yugulares medios localizados entre la bifurcación carótida y el músculo omohioideo. El límite posterior está dado por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el anterior por el músculo esternohioideo.

- Nivel 4: Incluye los ganglios yugulares inferiores del músculo omohioideo hasta el borde de la clavícula y por detrás del músculo esternohioideo.

- Nivel 5: Incluye los ganglios situados en el triángulo posterior del cuello, a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares. Los limites son, por detrás el músculo trapecio, por debajo la clavícula, y por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

- Nivel 6: Incluye los ganglios pretraqueales y paratraqueales, precricoideos, peritiroideos, incluyendo los ubicados a lo largo del nervio recurrente. El límite lateral lo constituye la arteria carótida común, el superior el hueso hioides y el inferior el hueco supraesternal.(Fig. 5)