Los ramos terminales de la segunda y tercera rama del trigémino atraviesan zonas estratégicas de los maxilares, incluidas en el interior de canales o conductos, cuyos orificios de desembocadura en la cara son generalmente fáciles de ubicar. La mayoría de los conductos, canales y orificios están labrados en el espesor de un solo hueso, mientras los menos se forman de la conjunción de más de uno. Comunican regiones del cráneo con regiones de la cara, lo que los hace importante de conocer dado que constituyen el trayecto obligado de punciones anestésica que buscan el bloqueo regional de las ramas del nervio trigémino. Se pueden clasificar según pertenezcan al maxilar o a la mandíbula. En el maxilar se estudiarán: conductos dentarios anteriores, conductos y orificios dentarios posteriores, conducto y orificio palatino anterior y, los conductos y orificios palatinos posteriores y accesorios. La mandíbula está atravesada prácticamente en toda su extensión por el conducto mandibular, al que le corresponde un orificio de entrada, en la cara interna de la rama mandibular y, un orificio de salida en la cara lateral del cuerpo mandibular, el agujero mentoniano.

El conducto infraorbitario (o suborbitario) se halla situado en la cara superior de la apófisis piramidal del maxilar y no es más que la prolongación hacia anterior del canal infraorbitario que recorre el piso de la cavidad orbitaria, por delante de la fisura orbital inferior (o hendidura esfenomaxilar). Con una longitud total (conducto y canal) que varía entre los 25 y 40 mm. y un eje inclinado desde atrás a adelante, de lateral a medial y ligeramente de arriba abajo, el conducto se desvía en su extremo anterior hacia abajo y adentro para terminar en la cara anterior del maxilar. Contiene los vasos y nervios homónimos. El agujero infraorbitario es la desembocadura facial o anterior del conducto del mismo nombre. De forma generalmente ovalada, su eje mayor es oblicuo hacia abajo y afuera, con una longitud máxima de 6 mm. Dada la orientación final de desembocadura del conducto, el agujero posee un borde supero-externo cortante, notorio, mientras su borde inferior es imperceptible, confundiéndose con la cara anterior del maxilar, que a esa altura forma la fosa canina. La topografía tanto del canal como del agujero infraorbitario tiene especial importancia en la práctica de la anestesia de los nervios alveolares antero- superiores y del ramillete infraorbitario. Con relación al reborde infraorbitario, elemento fácil de palpar a través de los tegumentos, se sitúa entre 5 y 6 mm. por debajo de él. En sentido lateral se ubica en la unión del tercio interno y el tercio medio del reborde infraorbitario. También se corresponde con una línea vertical imaginaria que une los agujeros supraobitario, infraorbitario y agujero mentoniano. En el vivo, lateralmente se ubica 5 mm. por dentro de una línea vertical imaginaria desde el centro de la pupila.

Entre 5 y 10 mm. por detrás del agujero infraorbitario, del conducto infraorbitario derivan dos o tres conductos (ocasional y parcialmente surcos) que se dirigen hacia abajo, por la pared anterior del seno maxilar, rodean la escotadura piriforme y terminan en las cercanías de la espina nasal anterior. Llevan los nervios y vasos homónimos que nutren los órganos dentarios antero superiores.

En la cara posterior de la tuberosidad del maxilar se pueden observar claramente uno a tres orificios pequeños, de 1 a 2 mm. de diámetro, que se ubican entre 10 y 25 mm. por arriba del borde alveolar y por detrás del segundo o a la altura del tercer molar superior. Estos orificios se continúan con pequeños conductillos o surcos que recorren la pared póstero-lateral del seno maxilar, hasta alcanzar los ápices dentarios. Contienen los vasos y nervios alveolares póstero-superiores, destinados a los molares y premolares superiores y tejidos vecinos.(Fig. 1)

El conducto palatino mayor se forma por la articulación de dos canales excavados uno en el maxilar y otro en la lámina vertical del hueso palatino. A partir del paladar su dirección es hacia fuera, hacia atrás y francamente hacia arriba (inclinaciones de 5-10 grados, 15-20 grados y 60-70 grados , respectivamente). Constituye una vía de acceso a la fosa pterigomaxilar con fines anestésicos desde la cavidad oral, con una longitud que varía entre 10 y 22 mm., según el biotipo facial. El agujero palatino mayor es la exteriorización del conducto en la bóveda palatina. Presenta una forma ovalada, con un diámetro mayor que puede alcanzar fácilmente los 5 mm. Se ubica en el ángulo diedro que forman la porción horizontal del palatino y la cara interna del reborde alveolar. En los tejidos blandos que lo cubren se observa una suave y pequeña depresión, aspecto importante para la punción anestésica. Su borde posterior se ubica aproximadamente un cm. por delante del gancho de la apófisis pterigoides y 5 a 6 mm. por delante del límite entre paladar duro y blando, lo que traduce clínicamente como un cambio de coloración de la mucosa palatina. La ubicación del agujero palatino con relación a los molares varía con la edad y las características individuales, pudiendo estar frente al tercer molar o -menos frecuentemente- entre éste y el segundo; en individuos jóvenes que no presentan aún el tercer molar se ubica frente a la cara distal del segundo; y en niños menores de doce años suele estar frente a la cara distal del primer molar. El conducto palatino, que da paso a la arteria palatina descendente, un vaso venoso y al nervio palatino mayor, es una vía de acceso de elección para la anestesia troncular del nervio maxilar. La proyección radiográfica del agujero palatino posterior, especialmente en las radiografías oclusales, da una imagen ovalada, oscura, radiolúcida, ocasionalmente sólo como una mancha radiolúcida, proyectada por medial del tercer molar superior.

Los conductos palatinos menores se encuentran por dentro y por debajo de la apófisis piramidal del palatino y pueden ser independientes, terminando en la fosa pterigomaxilar, pueden terminar en el conducto palatino mayor o, independientemente, por detrás y medial del conducto palatino mayor. En este último caso suelen hacerlo en número de uno a dos pequeños agujeros redondeados, por los que afloran los nervios palatinos medios y accesorios, que se distribuyen por la mucosa del velo del paladar.(Fig. 2)

El agujero mandibular (o alveolar inferior) se ubica en la cara interna de la rama mandibular y es la puerta de entrada del conducto mandibular, excavado en el espesor de la mandíbula. Este agujero adquiere relevancia en cirugía oral ya que es un punto crítico para la anestesia troncular del nervio alveolar inferior. Presenta el aspecto de un amplia hendidura, limitada hacia delante y abajo por una borde agudo en forma de lengueta ósea, denominada língula mandibular o espina de Spix. La ubicación del agujero alveolar inferior sería equidistante de los cuatro bordes de la rama mandibular, aunque suele observarse más cercana a la escotadura mandibular y al borde posterior de la rama de la mandíbula. En sentido vertical se ubica, en adultos, a la altura de la proyección del plano oclusal de los molares inferiores; y bajo éste en los niños. El conducto mandibular transita por el espesor de la mandíbula, primeramente cercano a la tabla interna para luego mantenerse equidistante y, ya en el extremo anterior, acercarse a la tabla externa. Mantiene cierta distancia con los ápices radiculares de molares y premolares, aunque suele guardar una relación de inmediatez y contacto directo con los ápices de los terceros molares, aspecto que deberá tenerse en cuenta en su exéresis quirúrgica. La proyección radiográfica del conducto alveolar inferior suele verse claramente en el sector posterior como un canal radiolúcido rodeado de dos líneas finas radiopacas. Sin embargo, hacia la zona de molares y premolares, además de describir una ligera curva para ascender hasta alcanzar el agujero, suele perderse la nitidez de la cortical superior del conducto, lo que puede llegar a complicar los cálculos de distancia entre el conducto y la cresta ósea alveolar.

El conducto y agujero mentoniano se deben considerar como la porción final del conducto alveolar inferior, aunque hay autores que esta calificación se la dan a los nervios incisivos antero inferiores. El conducto mentoniano, con una longitud media de 3 a 6 mm., tiene una orientación de emergencia hacia atrás, arriba y afuera, con un ángulo de 45 grados con el plano óseo mandibular. A consecuencia de lo anterior, el agujero mentoniano, regularmente redondeado y con un diámetro de 3 a 5 mm., presenta un borde antero-inferior agudo, mientras la mitad póstero-superior se confunde con el plano óseo del cuerpo mandibular. Estas disposiciones anatómicas obligan a que el abordaje del conducto mentoniano con fines anestésicos considere la dirección de la aguja desde atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. En sentido antero-posterior la ubicación del agujero mentoniano es a frente al segundo premolar o entre ambos premolares, a una altura -en el adulto joven- equidistante entre el borde basilar y el reborde alveolar. En la medida que se pierden las piezas dentarias posteriores y se atrofia el reborde alveolar, el agujero se encuentra más cercano del plano superior, pudiendo -en casos extremos- estar expuesto, inmediatamente submucoso. En recién nacidos y niños, el agujero mentoniano se ubicaba más próximo al borde basilar. La sobreproyección del agujero mentoniano con los ápices dentarios de los premolares, obliga al clínico a agudizar el ejercicio diagnóstico (anatomía normal v/s lesión osteolítica periapical), necesitando muchas veces otras proyecciones, otro tipo de imágenes (tomografías) o test de vitalidad pulpar.(Fig. 3)

El agujero oval se encuentra en la porción horizontal del ala mayor del esfenoides, por detrás del proceso pterigoideo y por dentro del tubérculo articular. Con un eje mayor horizontal hacia delante y adentro da paso al nervio mandibular, tercera rama del trigémino. El agujero redondo desemboca en la porción más alta y posterior de la fosa pterigomaxilar y da paso al nervio maxilar, segunda rama del trigémino. El bloqueo anestésico, especialmente extra oral, de ambos troncos nerviosos obliga a conocer previamente una serie de relaciones anatómicas que poseen ambos agujeros, así como la proyección de ellos en los tegumentos faciales. Existen elementos anatómicos externos e internos de importancia para ubicar dichos agujeros. Los externos son los siguientes: - El tubérculo cigomático, palpable fácilmente por delante de la articulación témporomandibular, constituye un punto de reparo fácil de hallar. En su prolongación hacia medial da origen al tubérculo articular. Su proyección hacia medial pasa por el agujero oval. - El arco cigomático, que se halla constituido por el temporal y el hueso cigomático propiamente tal, es fácilmente palpable en individuos con poco tejido graso. Especial importancia tienen su extremo posterior, que da origen al tubérculo articular, que ya vimos orienta sobre la ubicación del agujero oval; su borde superior que hacia delante conforma un ángulo con el borde posterior del proceso orbitario del hueso cigomático (punto yugal); y, su borde inferior hacia anterior, que en conjunto con la escotadura mandibular constituyen importantes puntos de reparo. - Rama de la mandíbula, específicamente la apófisis coronoides, la escotadura mandibular (sigmoidea) y el cóndilo mandibular. Entre ellos y la proyección del borde inferior del arco cigomático se conforma un espacio a través del cual se puede acceder en profundidad a la base del cráneo. Si esto se hace en el cuadrante antero-superior del espacio delimitado, a una profundidad de 35 a 40 mm. se accede la fosa pterigomaxilar.

Los elementos anatómicos de reparo internos son: - El proceso pterigoideo, específicamente la cara externa de su placa lateral, guarda relaciones anatómicas importantes de conocer para la ubicación de ambos agujeros. El borde anterior del ala externa, en su porción inferior se articula con la tuberosidad del maxilar, mientras hacia arriba se separa conformando la fosa pterigomaxilar. Por lo tanto, el borde anterior de la base del ala externa guarda una relación directa hacia medial con el agujero redondo mayor. Por su parte, el borde posterior del ala externa, libre en toda su extensión, hacia atrás guarda una relación íntima con el agujero oval. - El ala mayor del esfenoides, presenta dos porciones: una vertical y una horizontal, las que al unirse forman la cresta esfenotemporal, que sirve de límite entre las fosas temporal e infratemporal. Esta cresta se proyecta hacia lateral en un plano horizontal inmediatamente por arriba del borde inferior del arco cigomático, sirviendo por tanto para guiar el acceso al agujero redondo mayor (por delante de la apófisis pterigoides) o al agujero oval (por detrás de la misma). - La tuberosidad del maxilar, participa en la conformación de la fosa pterigomaxilar, por lo que es un punto de reparo útil cuando se busca alcanzar el nervio maxilar en su salida del agujero redondo mayor. En resumen, el agujero oval está, en profundidad, 35 a 40 mm. del tubérculo cigomático, en el plano de la porción horizontal del ala mayor del esfenoides, a la misma altura del borde inferior del arco cigomático y por detrás de la base del proceso pterigoides. Está, además, por detrás y afuera de la fosa pterigomaxilar. El agujero redondo, por su parte, desemboca en la parte posterior de la porción más alta de la fosa pterigomaxilar; y en profundidad está a 38 mm. del punto yugal y a 42 mm. del borde inferior del arco cigomático, en una posición más elevada que el agujero oval (Fig. 4)

Tanto para la realización de procedimientos anestésicos (infiltrativos o regionales), como para la realización de los procedimientos quirúrgicos propiamente tales (exodoncias, curetajes, biopsias maxilares, terapias periodontales, etc.), se deben tener muy en cuenta las consideraciones anatómicas de los maxilares. Y no sólo la anatomía de los rebordes alveolares, sino de todas las estructuras óseas que rodean las apófisis alveolares.

El maxilar presenta engrosamientos corticales en ciertas zonas, que generalmente no alcanzan espesores de más de 1 mm. Sin embargo, la mandíbula suele presentar engrosamiento de sus corticales internas y externas que alcanzan fácilmente los 3 mm. (en la porción basal se logran espesores de hasta 5 mm.). Estas características anatómicas de los maxilares se habrán de tomar en cuenta para definir la técnica anestésica a utilizar, el tiempo de latencia de la misma y la concentración de droga anestésica necesaria. En la mandíbula se tendrá que acceder a los troncos nerviosos con el bloqueo anestésico antes de que se introduzcan en el espesor del hueso mandibular.

De igual modo, las etapas de luxación y expansión de las tablas alveolares, dentro de las etapas de la exodoncia dentaria, deberá considerar estos engrosamientos anatómicos. En el flanco vestibular del maxilar, destacan las eminencias caninas y las apófisis cigómato-alveolares; mientras que la corticalización y engrosamiento de su flanco palatino impide intentar movimientos de luxación hacia ese lado. Por su parte, la mandíbula mostrará engrosamientos generalizados, hacia ambos flancos (vestibular y lingual), que impedirán no tan sólo que la solución anestésica difunda hacia el interior del hueso mandibular, si no que también limitarán los movimientos de luxación hacia vestibular o lingual. Eventualmente, hacen excepción a estas limitaciones de la mandíbula, las corticales vestibulares anteriores, entre canino y canino, las que generalmente permiten la difusión en profundidad de soluciones anestésicas y, movimientos de luxación en ese sentido.

No nos referiremos en esta oportunidad a las características anatómicas propias de cada pieza dentaria, que indudablemente repercuten directamente en el procedimiento y técnica quirúrgica. Serán tratadas en el estudio de la anatomía radicular de cada pieza dentaria.

Por otro lado, existe una serie de reparos anatómicos que, además de otorgarle características propias a los diversos segmentos de las apófisis alveolares, se deben tener presente dadas las relaciones de vecindad que estos mantienen con los dientes y sus alvéolos: -

Piso de las fosas nasales. Dependiendo de las características craneométricas del individuo, la relación de los ápices dentarios puede llegar a ser de bastante inmediatez, lo que puede a su vez llegar a complicar bastante un procedimiento quirúrgico en esa zona (necesidad de abordajes por piso de fosas nasales). -

Seno maxilar. Específicamente es el piso del seno maxilar la zona que suele guardar relación con los procesos patológicos o con las variantes anatómicas normales. Así por ejemplo, las raíces del segundo molar, del tercer molar, y de los premolares, suelen aparecer proyectados en el interior del seno maxilar. En senos neumatizados puede tener una relación antral incluso el canino. Los procesos infecciosos derivados tanto del interior de los dientes como del tejido periodontal, suelen provocar reacciones inflamatorias en la mucosa del seno maxilar. -

Tuberosidad del maxilar. Su anatomía se deberá tener presente especialmente en las exodoncias de terceros molares superiores, dado el alto riesgo de fracturas altas de -a veces- significativas porciones de la tuberosidad del maxilar. -

Proceso cigomático del maxilar. Su presencia puede limitar la libertad de movimientos de luxación hacia vestibular, durante el procedimiento de exodoncia de un primer molar; los que sumados a los inconvenientes derivados de la morfología radicular, puede complicar el acto quirúrgico. -

Conducto mandibular. La mayor preocupación es la relación de inmediatez que puede tener con el tercer molar inferior, llegando en raras ocasiones a entrelazarse con los ápices de este molar. Lo anterior complica ostensiblemente el procedimiento quirúrgico, empobreciendo el pronóstico. -

Conducto y agujero mentoniano. Si bien generalmente se encuentra más caudal que los ápices dentarios, según el biotipo facial pueden aproximarse bastante. Además, la eliminación de lesiones apicales, tumores odontogénicos, odontomas, etc., de la zona, con abordaje vestibular, se complica significativamente dada la exteriorización del nervio mentoniano. Esto puede verse complicado con una hipoestesia del nervio mentoniano. -

Trígono retromolar y líneas oblicuas interna y externa. Son reparos anatómicos que pueden complicar significativamente los procedimientos quirúrgicos en esa zona, especialmente la eliminación quirúrgica de los terceros molares inferiores.