GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Pared Anterior del tórax, Mama y Linfonodos axilares
Pared torácica:
La pared esternocostal cierra ántero-lateralmente la
cavidad torácica y comprende los planos cutáneo y músculo
esquelético extendidos entre el cuello y el abdomen. En profundidad comprende
hasta el plano de la fascia endotorácica. A través de esta pared
es posible realizar la palpación, percusión y auscultación
de los órganos contenidos en el tórax. 
Los hitos anatómicos que el alumno debe identificar en
forma previa al análisis de las preparaciones son: escotadura yugular
(supraesternal), ángulo esternal (de Louis; ángulo entre el mango
y el cuerpo del esternón, que se encuentra a la altura del segundo cartílago
costal), proceso xifoides, reborde costal, ángulo infraesternal
(subcostal), areola y pezón, surco submamario y seno mamario (preparaciones
de sexo femenino), clavícula, espacios intercostales (en especial el
II y el V). Del mismo modo, el alumno deberá identificar los siguientes
planos anatómicos: línea media esternal, borde esternal, línea
media clavicular, línea axilar anterior, línea axilar media, línea
axilar posterior, línea escapular (que pasa por el borde medial de la
escápula). FIG. 1
La piel de la región es gruesa y móvil; en la
región de la areola y el pezón es delgada y más pigmentada.
La fascia superficial es de grosor variable según la contextura del sujeto.
En este plano, en personas de sexo femenino, se encuentra la glándula
mamaria. La mama presenta un aspecto cónico y se encuentra en la zona
anterior del tórax, proyectada entre la segunda y la sexta costilla,
extendiéndose medio lateralmente entre el borde esternal y la línea
media axilar (prolongación axilar de la mama). La posición del
pezón se encuentra normalmente a nivel del IV espacio intercostal, más
o menos a 10 cm. de la línea media. FIG. 2
El tejido glandular se organiza en 15 a 20 lóbulos,
dispuestos radialmente en torno al pezón, inmersos en el tejido adiposo
de la fascia superficial. Este tejido conectivo forma, entre los lóbulos
glandulares, tabiques que establecen una continuidad entre la piel de la mama
y la fascia profunda, constituyendo así los ligamentos suspensorios de
la mama (Cooper). FIG. 3
Los 2/3 mediales de la base de la glándula mamaria se
apoyan sobre el músculo pectoral mayor y el 1/3 lateral lo hace sobre
el m. serrato anterior. FIG. 4.
La fascia profunda de la pared torácica es delgada y
se extiende desde la clavícula, cubriendo y uniéndose al plano
músculo esquelético subyacente, estableciendo una continuidad
con la fascia profunda del abdomen. En este plano, en la zona de la base de
la glándula mamaria, se encuentra una zona de tejido conectivo laxo,
la bolsa serosa retromamaria; elemento que brinda a la mama algún grado
de movimiento sobre el plano muscular subyacente. A la altura de la línea
axilar anterior, la fascia profunda es perforada por los vasos y nervios cutáneos
laterales originados, respectivamente, desde los vasos y nervios intercostales
posteriores. Estos finos ramos se distribuyen por la pared ántero-lateral
del tórax. Los ramos de los espacios intercostales II al IV lo hacen
también por la región lateral de la glándula mamaria. Del
mismo modo, más o menos a 2 cm. por fuera del borde esternal, emergen
los ramos perforantes de los vasos torácicos internos. Estos finos vasos
se distribuyen por la zona anterior de la pared torácica y las ramas
de los espacios II al V irrigan los 2/3 mediales de la mama. Por último,
en relación con el borde lateral del músculo pectoral mayor aparecen,
en este plano, ramos de los vasos torácicos laterales y acromiotorácicos;
elementos que se distribuyen por el cuadrante súpero lateral de la glándula
mamaria. El drenaje linfático de esta glándula es recogido por
colectores que acompañan a los vasos sanguíneos descritos en los párrafos
precedentes. FIG. 5.
En relación con la cara posterior de la pared esterno-costal
aparece el músculo transverso torácico, compuesto por cuatro o
cinco bandas musculares cuyas fibras se dirigen hacia cefálico y lateral;
extendiéndose desde la cara posterior del proceso xifoides y la cara
posterior del esternón hacia los cartílagos costales adyacentes
(tercero a sexto). Este músculo oculta los vasos torácicos internos
en la porción caudal de su trayecto. FIG. 15.
A nivel de la parrilla costal se encuentran los músculos
intercostales, concéntricamente dispuestos, cerrando el espacio entre
las costillas. Los músculos intercostales externos presentan sus fibras
orientadas hacia caudal y medial (como las del m. oblicuo externo) y se extienden
desde el tubérculo costal hasta la articulación costo-condral
cerrando el espacio intercostal, continuándose hacia anterior con la
membrana intercostal externa que alcanza el borde esternal. Los músculos
intercostales internos presentan sus fibras orientadas, desde el fondo del surco
costal, hacia caudal y lateral (como las del m. oblicuo interno) extendiéndose
desde el borde esternal hasta la línea media axilar, cerrando el espacio
entre las costillas; hacia dorsal se continúa con la membrana intercostal interna
que llega hasta las vértebras. FIG. 13.
Los músculos intercostales íntimos se encuentran
profundos a los intercostales internos y tienen la misma dirección que
ellos, ocupando la zona media del espacio, entre el ángulo costal y la
línea media clavicular.
Entre el músculo intercostal íntimo e interno transcurren
los vasos y nervios instercostales, dispuestos en el surco costal, en relación
con el borde inferior de la costilla. En relación con el extremo posterior
de los músculos intercostales íntimos, a nivel del ángulo
costal, se observan algunas fibras de este músculo que se extienden entre
dos espacios intercostales, fibras que constituyen los músculos subcostales.
Sobre la cara medial de estos músculos se dispone la fascia endotorácica
y la pleura parietal. FIG. 14.
Por último, en relación con la cara posterior
del tórax, en el plano muscular profundo y cubriendo al m. erector de la
espina, se encuentran los músculos serratos posteriores. El serrato postero-inferior
corresponde a unas delgadas láminas músculo aponeuróticas,
dispuestas oblicuamente hacia superior y lateral, extendidas entre los procesos
espinosos y las dos primeras vértebras lumbares hasta el ángulo
costal de las costillas 8 a la 12. El m. serrato postero-superior presenta características
similares al músculo precedente, extendiéndose desde el ligamento nucal
y los procesos espinosos de las tres primeras vértebras torácicas
hasta el ángulo costal de las costillas 2 a 4. FIG.
16.
En un plano más profundo, un poco más bajo del
músculo erector de la espina, se encuentran los músculos elevadores
de las costillas. Estos corresponden a bandas musculares que se extienden entre
el proceso transverso de las vértebras (T7-T11) al tubérculo costal
de las costillas subyacentes. En relación con el borde medial de este
músculo triangular transcurren los ramos dorsales de los nervios intercostales.
Axila
La pared anterior del tórax se continúa lateralmente
con el miembro superior; continuidad que se establece en la región axilar.
La axila corresponde a un espacio piramidal, con una base, un vértice
y cuatro paredes: anterior, medial, lateral y posterior. La base, orientada
hacia abajo, está constituida por la piel de la axila y la fascia axilar.
Los pliegues axilares anterior (músculo pectoral mayor) y posterior (músculos redondo
(teres) mayor y latisimo del dorso) delimitan claramente la base de la axila.
FIG. 6.
La pared anterior de la axila está formada por el músculo
pectoral mayor y su fascia, y el músculo pectoral menor con la fascia
clavipectoral. La pared medial está formada por el m. serrato anterior y
la porción superior de la pared torácica lateral. La pared lateral,
estrecha, corresponde al surco intertubercular del húmero, donde se ubican
los músculos bíceps braquial y coracobraquial. La pared posterior está
formada, en la parte alta, por la cara anterior de la escápula y el músculo
subescapular; los músculos teres mayor y latisimo del dorso se ubican
en la porción inferior de esta pared. El vértice de la axila
corresponde al punto donde convergen las paredes de la pirámide axilar,
punto que establece una comunicación con la raíz del cuello, y
está limitado por la clavícula, la primera costilla y la escápula.
La región axilar contiene a la arteria axilar y sus ramas, la vena axilar
con sus afluentes y tributarias, los linfonodos axilares y el plexo braquial
con sus troncos, cuerdas y ramos. En esta unidad analizamos las paredes de la
axila y su contenido vascular.
Pared Anterior: Al rebatir el colgajo dermocutáneo (
y la mama cuando existe), se expone el estrato muscular dispuesto en dos capas.
Una primera capa, que incluye al m. pectoral mayor y su fascia; en un plano
más profundo se encuentra el m. pectoral menor. El m. pectoral mayor es el
músculo más superficial de la pared anterior y sus fascículos
esterno costal y clavicular convergen hacia lateral, para insertarse en el labio
lateral del surco intertubercular del húmero.
FIG. 7
Este músculo forma parte de la pared anterior de la
axila junto con su fascia. La fascia del m. pectoral mayor es delgada y en el borde
axilar de él (borde que forma el pliegue axilar anterior), se extiende
hacia dorsal formando la fascia axilar; elemento que constituye la base de la
axila. Hacia lateral el músculo se relaciona con el borde anterior del
músculo deltoides y entre ambos se genera un espacio, el surco deltopectoral,
limitado por la fascia profunda; lugar por donde transcurren la vena cefálica
y la rama deltoidea de la arteria acromio torácica. Hacia cefálico
este espacio se ensancha, como producto de la separación de las fibras
de los músculos, formándose el triángulo deltopectoral.
FIG. 8.
Al desinsertar medialmente el músculo pectoral mayor
y rebatirlo hacia lateral, se accede al espacio interpectoral. Este espacio,
ocupado por algunos linfonodos y por ramos del nervio pectoral lateral y ramas de
la arteria acromio torácica, forma parte de la pared anterior de la axila
y está limitado ventralmente por la fascia del pectoral mayor (hoja posterior)
y dorsalmente por la fascia clavipectoral. La fascia clavipectoral se extiende
desde la clavícula hasta la fascia axilar, formando la hoja profunda
de la pared anterior de la axila. De medial a lateral la fascia clavipectoral
forma las siguientes dependencias:
1.- La vaina del músculo subclavio.
2.- La membrana costocoracoidea, extendida entre el m. subclavio y el m. pectoral
menor. 3.- La vaina del músculo pectoral menor. 4.- El ligamento suspensorio
de la axila, extendido entre el m. pectoral menor y la fascia axilar.
FIG. 9.
A través de la fascia clavipectoral es posible visualizar
al músculo pectoral menor. Este músculo, originado en el extremo
anterior de las costillas tercera a quinta e inserto en el proceso coracoides,
constituye un hito relevante de la región de la axila. Así, el
pectoral menor permite dividir a la arteria axilar en tres segmentos: Primera
porción, medial al m. pectoral menor, desde donde se origina la arteria
torácica superior. Segunda porción, detrás del pectoral
menor, donde se originan las arterias acromio torácica y torácica
lateral. Tercera porción, lateral al pectoral menor, donde se originan
las arterias subescapular y circunflejas humerales anterior y posterior.
FIG. 10.
Del mismo modo, el músculo pectoral menor permite ordenar
los linfonodos axilares en tres niveles:
Nivel 1, de la base de la axila, ubicados
lateral al pectoral menor, que incluye al grupo pectoral o anterior, linfonodos
que se encuentran en relación con la vena torácica lateral; al
grupo braquial o lateral, que se encuentra en relación con la porción
lateral de la vena axilar; al grupo subescapular o posterior, que se encuentran
en relación con la vena subescapular.
Nivel 2, linfonodos ubicados detrás
del pectoral menor, que incluye al grupo central.
Nivel 3, ubicados medial al
pectoral menor, que incluye a los linfonodos apicales. FIG.
11.
El músculo serrato anterior y la región lateral
de la pared torácica (incluyendo los primeros cinco espacios intercostales)
forman la pared medial de la axila. El m. serrato anterior se extiende entre la
cara lateral de las costillas (1ra. a 8va.), hasta el borde medial de la escápula.
A nivel de la línea media axilar se observa, sobre la
cara superficial del músculo serrato anterior, el trayecto vertical del
nervio torácico largo (ramo supraclavicular del plexo braquial, C5-C6-C7)
que lo inerva, junto con una rama de la arteria toraco dorsal (originada desde
la arteria subescapular). FIG. 12a y
FIG. 12b.
La pared posterior de la axila está formada por la cara
anterior de la escápula y el músculo subescapular que la cubre;
en la parte inferior de esta pared aparecen los músculos redondo mayor
y latissimo del dorso; músculos que forman el pliegue axilar posterior.
Entre los músculos subescapular y redondo mayor se forma una brecha (el
triángulo de los redondos), espacio triangular, cuya base es lateral
y se ubica sobre el cuello quirúrgico del húmero; el vértice
del triángulo es medial, relacionado con el punto de convergencia de
las fibras de los músculos redondo mayor y subescapular en la escápula.
Esta brecha muscular es dividida por la porción larga del m. tríceps
braquial en una región lateral, el espacio cuadrangular (cuadrilátero
húmero tricipital) y una región medial, el espacio triangular
(triángulo omotricipital). Por el espacio cuadrangular salen, hacia la
región deltoidea, la arteria circunfleja humeral posterior y el nervio
circunflejo.
Por el espacio triangular sale, hacia la región escapular
posterior, la rama circunfleja escapular de la arteria subescapular. FIG.
17 y FIG 18.
La pared lateral de la axila es la pared más estrecha
del hueco axilar, zona donde convergen la pared anterior y la pared posterior
en el surco intertubercular del humero. Esta pared tiene un componente osteoarticular que
incluye al proceso coracoides, la articulación del hombro y
la porción superior del húmero, en especial la zona del surco intertubercular. Además, esta pared tiene un componente muscular, formado por
los músculos coracobraquial y bíceps braquial. Por esta pared
transita, en un corto trayecto, el nervio músculo cutáneo, el
cual desaparece al penetrar en el músculo coracobraquial.
Indice