División que es relevante desde el punto de vista clínico, ya
que la sintomatología de las vísceras abdominales es referida
a los cuadrantes sobre los que se proyectan estas vísceras. FIG.
1 GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Pared Anterior del Abdomen
La pared antero-lateral del abdomen corresponde a la piel,
la fascia superficial, la fascia profunda y el plano muscular extendidos entre
el tórax y la pelvis; en profundidad incluye al peritoneo parietal. Esta
pared blanda y depresible permite la palpación de las vísceras
abdominales y, mediante una incisión en ella (laparotomía), acceder
al contenido de la cavidad abdómino-pélvica. Los hitos anatómicos
que el alumno debe identificar en forma previa al análisis de las preparaciones
son: el apéndice xifoides, la cicatriz umbilical, la sínfisis
púbica, la línea alba, el reborde costal, la cresta ilíaca,
el tubérculo ilíaco, la espina ilíaca ántero superior,
el ligamento inguinal y el tubérculo púbico. La posición
de la línea alba se hace evidente como un leve surco en la línea
media anterior, particularmente notorio en los sujetos musculosos. En relación
con la cicatriz umbilical se describe un plano horizontal, el plano transumbilical;
plano que se encuentra normalmente al nivel del disco intervertebral entre L3
y L4. Del mismo modo, en relación con la zona más baja del reborde
costal se describe el plano subcostal; plano que se encuentra a la altura del
décimo cartílago costal y que se proyecta hacia dorsal al nivel
del disco intervertebral entre L2 y L3. Así mismo, es posible trazar
un plano horizontal entre los tubérculos ilíacos, el plano transtubercular,
plano que se proyecta sobre el cuerpo vertebral de L5. Utilizando los planos
subcostal y transtubercular junto con la línea media clavicular, es posible
dividir la pared ántero-lateral del abdomen en nueve sectores.
División que es relevante desde el punto de vista clínico, ya
que la sintomatología de las vísceras abdominales es referida
a los cuadrantes sobre los que se proyectan estas vísceras. FIG.
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La piel de la pared ántero-lateral del abdomen es gruesa
y adherida al plano subyacente. La fascia superficial, de grosor variable según
la contextura del sujeto, se dispone en la región infraumbilical en dos
capas; una capa superficial, grasosa (Camper); una hoja profunda, membranosa
(Scarpa), adherida a la fascia profunda. En este plano se encuentran los vasos
superficiales de la pared. En la zona media de la pared anterior del abdomen
se disponen verticalmente las venas epigástricas superficiales y las
venas toraco-epigástricas.
Estos vasos se anastomosan en la región peri umbilical con las venas
para umbilicales, constituyendo así un sitio de anastomosis porto sistémica
(Cabeza de Medusa). En la región lateral de la pared aparecen ramas de
los vasos intercostales, dispuestos oblicuamente hacia caudal y medial. La fascia
profunda de la región es delgada y adherida al plano muscular subyacente.
FIG. 2
El plano muscular está compuesto lateralmente por los músculos oblicuos externos, oblicuo interno y transverso abdominal; en la zona media se encuentra la vaina del recto y su contenido: los músculos recto abdominal y, cuando existe, el músculo piramidal. Al rebatir el colgajo cutáneo en la zona lateral, se exponen las fibras carnosas del músculo oblicuo externo, fibras cuya dirección está orientada hacia medial y caudal. A la altura de la línea axilar anterior el músculo es perforado por los ramos cutáneos laterales de los últimos nervios intercostales (T7 a T11) y el nervio subcostal; elementos que inervan la zona lateral de esta pared. Acompañando a estos nervios aparecen finos vasos sanguíneos, ramas de las arterias y venas intercostales. Más o menos al nivel de la línea media clavicular las fibras musculares del oblicuo externo se continúan con la aponeurosis del músculo. Este grueso tejido conectivo pasa por ventral del músculo recto abdominal y contribuye a formar la hoja anterior de la vaina del recto. FIG. 3
Seccionando al músculo oblicuo externo, mediante una incisión vertical trazada a la altura de la línea media axilar, es posible observar al músculo oblicuo interno. Las fibras de este músculo están oblicuamente dispuestas hacia arriba y hacia medial. En el intersticio entre el músculo oblicuo interno y transverso transcurren los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. A la altura de la línea media clavicular, las fibras musculares del oblicuo interno se continúan con la aponeurosis del músculo. En los 3/4 superiores de la pared abdominal. Esta aponeurosis se abre en dos hojas que envuelven al recto abdominal, formando las hojas anterior y posterior de la vaina del recto. En la línea media, estas dos hojas se unen con las del lado opuesto formando la línea alba. En el 1/4 inferior de la pared abdominal la aponeurosis del oblicuo interno no se divide y sus hojas pasan, junto con la aponeurosis del oblicuo interno y la del transverso abdominal, por delante del recto para llegar a la línea alba. FIG. 4
Seccionando verticalmente al oblicuo interno a nivel de la línea media axilar, se accede al músculo transverso. La dirección de sus fibras es más o menos horizontal y, a la altura de la línea media clavicular, las fibras se continúan con la aponeurosis del músculo (línea semilunar); zona que se corresponde con el borde lateral del recto abdominal. En los 3/4 superiores de la pared abdominal, la aponeurosis del transverso pasa posterior al recto, uniéndose a la hoja posterior de la aponeurosis del oblicuo interno. En el 1/4 inferor de la pared abdominal, la aponeurosis del transverso tiene una inserción como en con las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo interno. FIG. 5
Levantando el colgajo cutáneo de la pared anterior del abdomen, en la zona anterior de ella se observa la hoja anterior de la vaina del recto. Estructura aponeurótica firme, que más o menos a 5 cm. de la línea alba es perforada por los ramos cutáneos anteriores de los últimos nervios intercostales. Mediante una incisión paramediana en la hoja anterior de la vaina del recto, es posible acceder a la vaina y su contenido. El músculo recto abdominal presenta sus fibras verticalmente dispuestas y segmentadas debido a la presencia de intersecciones tendinosas. Normalmente se encuentra una intersección tendinosa a nivel del plano umbilical, dos intersecciones sobre él y una bajo dicho plano. En estos puntos, la hoja anterior de la vaina del recto se adhiere firmemente al músculo. FIG. 6
Ya sea seccionando al recto abdominal o desplazándolo lateralmente es posible observar la hoja posterior de la vaina del recto. Al recorrerla con un dedo ejerciendo presión sobre ella se aprecia que su consistencia es firme en los 3/4 superiores de la pared abdominal, tornándose débil en el 1/4 inferior. FIG. 7
Aún más , en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis púbica es posible observar un cambio de coloración en la hoja posterior de la vaina, la línea arqueada (Douglas), elemento que marca el cambio de disposición de la aponeurosis de los músculos anchos de la pared abdominal, situación que analizamos en los párrafos precedentes. Así, desde la línea arqueada hacia caudal la vaina del recto es deficiente, estando formada en esa zona sólo por la fascia transversalis. Por este defecto ingresan los vasos epigástricos inferiores a la vaina del recto, elementos que toman relación con la cara posterior del músculo. FIG. 8
Por último, en la región infraumbilical, dentro de la vaina del recto y en relación con la cara anterior de él, puede aparecer el músculo piramidal. Este músculo se origina en el cuerpo del pubis y sus fibras se dirigen hacia arriba y medial, para insertar en la porción infraumbilical de la línea alba.