la proyección de la región superior de la cara diafragmática
se encuentra a nivel del quinto espacio intercostal; en esta situación, el
borde inferior del hígado no sobrepasa al reborde costal. FIG1
, Corte 12GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Hígado, Vía Biliar, Páncreas y Bazo
Hígado. Con un peso de 1,5 Kgs., corresponde
a la glándula de mayor tamaño del cuerpo humano, siendo proporcionalmente
su relación de peso mayor en el recién nacido (1/25) que en el
adulto (1/50). Esta estructura que se desarrolla en el mesogastrio ventral,
divide a este meso en una porción anterior, el ligamento falciforme y
una porción posterior, el omento menor. El hígado es una víscera
peritonizada fija que se encuentra unida al m. diafragma a través del ligamento
coronario, los ligamentos triangulares derecho e izquierdo y el ligamento falciforme;
siendo solidario con este músculo durante los movimientos respiratorios.
El hígado presenta una delgada cápsula de tejido conectivo (Glisson)
sobre la cual se dispone el peritoneo visceral. Dispuesto en la región
supramesocólica, por cefálico y por caudal de esta maciza glándula
se forman los espacios subfrénicos (derecho e izquierdo) y los espacios
subhepáticos (derecho e izquierdo); tal como lo describimos en el paso
de peritoneo. El hígado se proyecta en el hipocondrio derecho y el epigástrico
y en el sujeto en decúbito supino (dorsal),
la proyección de la región superior de la cara diafragmática
se encuentra a nivel del quinto espacio intercostal; en esta situación, el
borde inferior del hígado no sobrepasa al reborde costal. FIG1
, Corte 12
En el hígado se describe una cara diafragmática, convexa, una cara visceral, plana, un borde inferior agudo. Hacia dorsal, las caras diafragmáticas y visceral se encuentran formando la cara posterior del hígado; superficie que se aplica sobre la pared abdominal posterior. La cara diafragmática del hígado es dividida por el ligamento falciforme en una extensa región derecha (lóbulo anatómico derecho) y en una reducida porción izquierda en el adulto (lóbulo anatómico izquierdo); situación que es diferente en los recién nacidos y en el lactante, donde ambos lóbulos hepáticos tienen casi el mismo tamaño.
La cara visceral del hígado se encuentra dividida en cuatro áreas en virtud de un surco de forma de H. La barra horizontal de la H la forma el hilio hepático, donde se ubican la arteria hepática propia a la izquierda, el ducto hepático común a la derecha y la vena porta en posición posterior a estos elementos. El surco longitudinal izquierdo de la H lo forma: la fisura del ligamento redondo, que contiene al ligamento homónimo, vestigio fibroso de la vena umbilical y la fisura del ligamento venoso, que contiene al remanente del conducto venoso (que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior en el feto).
El surco longitudinal derecho de la H lo forman la fosa vesicular
que contiene la vesícula biliar y el surco de la vena cava inferior.
De esta manera la cara visceral del hígado queda dividida en cuatro sectores:
el lóbulo izquierdo ubicado a la izquierda de la fisura longitudinal
izquierda; los lóbulos cuadrado y caudado (de Spiegel), colocados respectivamente
por anterior y por posterior del hilio hepático; el lóbulo derecho
colocado lateral al surco longitudinal derecho. En la cara posterior del
hígado se aprecia que la disposición de las hojas anterior y posterior
del ligamento coronario genera una zona triangular, cuya base está en
relación con el surco de la vena cava inferior y el vértice corresponde
al punto de encuentro de las hojas del ligamento coronario donde forman el ligamento
triangular derecho. Esta zona ha sido delimitada, desprovista de peritoneo,
el área desnuda del hígado está en contacto directo con
el diafragma, generando entre ambas estructuras un espacio virtual, el espacio
subfrénico extraperitoneal, que mencionamos en el capítulo de
peritoneo. La segmentación
funcional del hígado, basada en la distribución vascular (vena
porta y arteria hepática) en el parénquima hepático determina
que los lóbulos cuadrado y caudado, que pertenecen al lóbulo anatómico
derecho, sean parte del lóbulo funcional izquierdo del hígado.
Del mismo modo, los ductos biliares derecho e izquierdo drenan sus respectivos
lóbulos funcionales. Es interesante hacer notar que si bien la mayor
parte del hígado se encuentra en el saco mayor del peritoneo, el lóbulo
caudado forma el límite anterior del receso superior del saco menor,
de modo que al acceder a la bolsa omental, se visualiza la proyección
de esta porción del hígado por detrás del hilio hepático
(zona inserción del omento menor).
La irrigación funcional del hígado está dada por la vena porta, elemento que ingresa al hilio hepático detrás de los otros elementos del pedículo hepático, donde se divide en una rama derecha y una rama izquierda. Esta vena aporta el 70% del flujo sanguíneo a través del hígado. La irrigación nutricia está dada por la arteria hepática propia (excepto al parénquima hepático, que es nutrido por la vena porta), continuación de la arteria hepática común la cual ingresa al hilio hepático por delante y a la izquierda de la vena porta, para dividirse en una rama derecha y una rama izquierda. En algunos casos se puede encontrar una arteria hepática izquierda aberrante que se origina desde: la arteria gástrica izquierda, la arteria mesentérica superior o directamente del tronco celíaco. El drenaje venoso del hígado es tomado por las venas hepáticas, conductos venosos cortos, intrahepáticos, que forman tres colectores (derecho, medio e izquierdo) los cuales drenan en la vena cava inferior. El hígado es uno de los órganos donde se produce la mayor filtración de linfa, la cual es drenada por dos redes: una red profunda, cuyos colectores convergen hacia los nodos hepáticos ubicados en el hilio y; una red superficial, que según la zona de la superficie hepática drena hacia los nodos: frénicos, gástricos izquierdos, paraesternales o por medio de los linfáticos que acompañan al ligamento redondo hacia los linfonodos de la pared abdominal, inguinales o torácicos internos.FIG2 FIG3
Vía biliar extrahepática. La secreción
exocrina del hígado es recogida por los conductos hepáticos derecho
e izquierdo, los cuales drenan sus respectivos lóbulos funcionales. Por
fuera del hilio estos conductos de unen para formar el conducto hepático
común. Este conducto desciende por 4 cm. contenidos en el borde
libre del omento menor para luego recibir por el lado derecho al conducto cístico,
formándose así el conducto colédoco. El conducto cístico
drena a la vesícula biliar, formación sacular de más o
menos 10 cm. de longitud y 3 a 4 cm. de ancho. En la vesícula
biliar se conoce: el fondo, porción
anterior (e inferior) que se insinúa en el borde inferior del hígado,
a la altura del 9no cartílago costal; el cuerpo vesical, orientado hacia
cefálico, posterior y medial que se continúa con el cuello
de la vesícula, porción en forma de embudo que se conecta con
el conducto cístico.
La vesícula biliar se relaciona por su cara
superior, con la fosa vesicular. La cara inferior de la vesícula está
cubierta por peritoneo que lo fija a la cara visceral del hígado. La
arteria cística, rama de la arteria hepática derecha irriga a
la vesícula biliar. Las venas císticas drenan en la vena porta
y los linfáticos drenan hacia los nodos císticos ubicados en relación
con el cuello de la vesícula biliar.
El conducto cístico, conducto hepático común y el hilio hepático
delimitan un triángulo (triángulo de Calot) en cuya área
debe investigarse el trayecto de la arteria cística y de la arteria hepática
derecha. El colédoco (conducto biliar o hepatocolédoco) mide 8
cm. En la primera parte de su trayecto transcurre en el borde libre del omento
menor. Luego se ubica detrás de la porción del duodeno a la derecha
de la arteria gastroduodenal. La tercera porción se relaciona con la
cara posterior de la cabeza del páncreas y toma contacto por el conducto
pancreático principal. El colédoco perfora la pared medial de
la segunda porción del duodeno más o menos a 8 cm. del píloro
y forman junto con el conducto pancreático principal la ampolla hepatopancreática.
En el lumen del duodeno, la ampolla de abre formando la papila duodenal mayor.
La ampolla hepatopancreática y la porción final de los conductos
colédoco y pancreático principal se encuentran rodeados por fibras
musculares lisas que constituyen el esfínter de la ampolla (Oddi). El colédoco
es irrigado por rama de la arteria cística y de la arteria gastroduodenal.FIG4,
FIG5, ECO1,
ECO2, Endo1
Páncreas. Es una víscera peritonizada
fija, ubicada sobre la pared abdominal posterior dispuesta de derecha a izquierda
en el plano subcostal (L2, L3). Se distingue en él: la cabeza, rodeada
por el duodeno; el cuello, colocado sobre los vasos mesentéricos superiores;
el cuerpo, proyectado en el saco menor, formando el lecho gástrico y;
la cola incluida en el ligamento esplenorrenal. La cabeza es surcada verticalmente
por el colédoco y se aplica sobre la vena cava inferior y los vasos renales
derechos; por la cara ventral es cruzada por la raíz del mesocolon transverso,
la parte inferior de la cabeza forma detrás de los vasos mesentéricos
superiores un gancho glandular, el proceso unciforme. El cuerpo se relaciona
hacia dorsal con la vena y la arteria esplénica. La secreción exocrina
del páncreas es recogida por los conductos pancreáticos principal,
que se abre en la ampolla hepatopancreática, conducto que se extiende
drenando a la glándula desde la cola hasta la cabeza. El conducto pancreático
accesorio drena la parte superior de la cabeza del páncreas y desemboca
en la segunda porción del duodeno, en la papila duodenal menor, 2 cm.
por encima de la papila duodenal mayor. La cabeza del páncreas es irrigada por
las arterias pancreatoduodenal superior (rama de la a. gastroduodenal)
y la inferior (rama de la a. mesentérica superior). El cuerpo y la cola
son irrigados por la arteria esplénica.
La linfa de la cabeza del páncreas es recibida por los linfonodos pilóricos,
mesentéricos superiores y celíacos la linfa del cuerpo drena hacia los nodos
pancreáticos esplénicos y celíacos.FIg6,
FIG7 , ECo2 y Corte
13
Bazo. Víscera peritonizada dispuesta en la región
supramesocólica que reposa sobre el ligamento frénico cólico
izquierdo y está fijo por los ligamentos espleno renal y gastroesplénico.
Se ubica en el hipocondrio izquierdo entre la novena y décimo primera
costilla, presenta una extensa cara diafragmática, convexa, una superficie
gástrica, una superficie renal y una superficie cólica que se
relaciona con el ángulo cólico izquierdo.
Su extremo posterior se proyecta frente al proceso transverso de T10 y su extremo
anterior normalmente no sobrepasa la línea media axilar. El borde superior
presenta escotadura, vestigio del desarrollo lobular en el feto, y separa las
superficies diafragmática y gástrica. El borde inferior separa
la superficie renal diafragmática. El borde intermedio, donde se encuentra
el hilio del órgano, separa las superficies renal y gástrica y
este ángulo se ubica en la esquina izquierda del saco menor del peritoneo,
punto donde convergen los ligamentos gastroesplénicos y esplenorenal. El
bazo es irrigado por cinco a ocho ramas terminales de la arteria esplénica,
estas ramas llegan hasta el hilio contenidas en el ligamento esplenorenal tienen
una distribución segmentarias en el órgano. Las venas del bazo
son tributarias de la vena esplénica y los linfáticos drenan en
primera instancia a los nodos pancreáticos esplénicos y luego
a los nodos celíacos.FIG6 , ,FIG9
y Corte 11