GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS

Genitales externos y periné ( ver organogénesis de aparato genital )

Tal como ocurre con el desarrollo de los genitales internos, entre la tercera y séptima semana los genitales externos presentan un estado indiferenciado, situación que está plenamente definida hacia la décimocuarta semana de desarrollo. Durante el período embrionario y fetal la testosterona inducirá la virilización de los genitales internos, externos y del cerebro. Hacia la quinta semana, se desarrolla a los lados de la membrana cloacal un par de pliegues llamados pliegues cloacales; estos pliegues se unen en la zona anterior de la membrana cloacal formando el tubérculo genital. El proceso de tabicación de la cloaca, a través del septo urorrectal, va a dividir a los pliegues cloacales en una porción dorsal, los pliegues anales que circundan a la membrana anal y en una porción ventral, los pliegues uretrales que rodean a la membrana urogenital. En el curso de la séptima semana, la membrana urogenital se abre comunicando el seno urogenital con la cavidad amniótica. Posteriormente, hacia lateral de los pliegues uretrales se forman las eminencias genitales o labioescrotales; elementos que darán origen a los labios mayores en los fetos de sexo femenino y al escroto en los de sexo masculino.

En el embrión de sexo masculino los tejidos que rodean al seno urogenital sintetizan la enzima 5-alfa reductasa, compuesto que convierte la testosterona en dihidrotestosterona. La interacción de la dihidrotestosterona con los receptores específicos va a provocar que los genitales externos indiferenciados se desarrollen para formar el pene, el escroto, y también induce la formación de la próstata. En estas condiciones, el tubérculo genital se desarrolla para formar el pene, cuyo extremo se dilata formando el glande, elemento que se encuentra separado del cuerpo del pene por el surco coronario. El seno urogenital se extiende en la superficie caudal (ventral) del falo, formando una hendidura, el surco uretral, cuyo fondo está cubierto por una capa de células endodérmicas que forman la placa o lámina uretral. El surco uretral, que en los fetos de sexo masculino es largo y ancho, se va cerrando progresivamente por la aproximación y fusión de los pliegues uretrales; proceso que avanza hacia el extremo distal del pene. Así, hacia el final del tercer mes de vida intrauterina los pliegues uretrales se han unido y forman la uretra esponjosa (peneana); los vestigios de esta fusión se evidencian en el rafe peneano. En la región perineal, las eminencias genitales en los fetos de sexo masculino se agrandan y se desplazan progresivamente hacia la región inguinal del tronco, fundiéndose en la línea media para formar las bolsas escrotales; los vestigios de esta fusión se aprecian en el rafe escrotal (animación genitales externos).

Genitales externos masculinos: Comprenden al escroto y al pene. El escroto corresponde a una bolsa tegumentaria que aloja al testículo y sus envolturas, al epidídimo y a la porción inicial del ducto deferente. La piel del escroto es más pigmentada que el resto del cuerpo, delgada, con folículos pilosos, sin panículo adiposo y con abundantes glándulas sebáceas y sudoríparas. Se aprecia en ella un rafe cutáneo, el rafe escrotal, que se extiende hacia el ano por dorsal (rafe perineal), y hacia la base del pene por ventral (rafe peneano); vestigio de las dos prominencias genitales de donde deriva el escroto. En el plano subcutáneo aparece una capa de musculatura lisa, el músculo dartos, que envuelve a las bolsas escrotales y que se continúa hacia cefálico con la fascia superficial del abdomen y del pene, formando así un sistema suspensorio músculo elástico. Hacia la profundidad, las fibras del músculo dartos se confunden formando un tabique sagital, el tabique escrotal, que separa dos compartimentos, uno para cada testículo. La contractura del músculo dartos aproxima secundariamente los testículos al periné, determinando la formación del numerosos pliegues en la piel del escroto. Distinta situación ocurre cuando se estimula la cara medial del muslo y se produce así la contractura del músculo cremaster, acción que determina el ascenso rápido de los testículos hacia la región perineal. Bajo el dartos se encuentran de superficial a profundo : 1) La fascia espermática externa, la fascia cremastérica y el músculo cremáster, la fascia espermática interna y la túnica vaginal parietal FIG. 1.

Una vez seccionada la túnica vaginal parietal se cae a la cavidad vaginal, donde se encuentra el testículo y el epidídimo. Sobre el testículo, como ya vimos en el paso anterior, se encuentra la túnica vaginal visceral.

Pene: Órgano de la cópula en el hombre y sirve de vía común para la orina y para el semen, ya que contiene a la porción terminal de la uretra. Está formado por tres cilindros de tejido eréctil, dos cuerpos cavernosos por dorsal y un esponjoso por ventral. Se reconoce externamente en el pene una porción media, el cuerpo, un extremo posterior, la raíz, y un extremo anterior, el glande. La raíz se encuentra firmemente anclada en la pelvis. En la zona del cuerpo del pene, los cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso se encuentran unidos por una hoja de tejido fibroso denso, la fascia peneana. Hacia la raíz del pene, los cuerpos cavernosos se separan para insertarse en las ramas isquiopúbicas, encontrándose firmemente anclados allí por los músculos isquiocavernosos; en el espacio generado por la divergencias de los cuerpos cavernosos se ubica el bulbo del cuerpo esponjoso del pene (zona dilatada del cuerpo esponjoso), que se fija al periné por los músculos bulbo esponjosos. Hacia cefálico, la raíz del pene se encuentra unida a la pared abdominal anterior a través de: 1) El ligamento suspensorio del pene, tejido conjuntivo dependencia de la fascia profunda del abdomen, que se extiende, en el plano sagital, desde la línea alba y la sínfisis púbica hasta la fascia peneana. 2) El ligamento fundiforme, dependencia de la hoja profunda de la fascia superficial (fascia de Scarpa), que contornea por ventral a la raíz del pene, sustentándolo como una fronda o cabestrillo. Hacia el extremo distal del pene el cuerpo esponjoso rebasa y cubre como un casquete a los cuerpos cavernosos, formando una dilatación piriforme, el glande; donde es posible reconocer un borde redondeado que lo contornea, la corona, y en el vértice del glande una hendidura vertical, el meato urinario externo. La piel del pene es delgada, móvil, más pigmentada, sin panículo adiposo y, salvo en la base, desprovista de pelos. En el extremo distal del pene la piel forma sobre el glande un capuchón cutáneo, el prepucio, que se encuentra unido a la superficie ventral del glande a través del frenillo del prepucio FIG. 2. y Corte 23

Genitales externos femeninos: Es interesante destacar que la diferenciación sexual primaria es de carácter femenino, no depende de hormonas e incluso se desarrolla en ausencia de ovarios. Así, en ausencia de factores virilizantes, en el embrión femenino no se produce un desarrollo notable del periné. Los pliegues labioescrotales no se fusionan y dan origen a los labios mayores. Del mismo modo, los pliegues uretrales no se fusionan transformándose en los labios menores. El tubérculo genital tiene un desarrollo limitado y se flecta hacia abajo para formar el clítoris; cuyo extremo se dilata formando el glande del clítoris. El seno urogenital definitivo, que en los fetos de sexo femenino es corto y de bordes agudos, persiste abierto y da origen al vestíbulo vaginal espacio en el cual se abre el orificio vaginal en la zona posterior, y en la zona anterior se abre la porción pélvica del seno urogenital; elemento que posteriormente formará la uretra femenina. (animación genitales externos)

En su conjunto se denominan vulva e incluye: el Monte del pubis (de Venus), los labios mayores, los labios menores, el vestíbulo vaginal, el clítoris, el bulbo del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores; estas estructuras se encuentran en la región perineal. Montes del pubis o Monte de Venus: Panículo adiposo que se encuentra sobre la sínfisis púbica, cubierta por una piel gruesa, con folículos pilosos en la mujer post-puberal. El vello pubiano se dispone formando una línea de inserción horizontal, disposición que es diferente a lo observado en el hombre donde el vello pubiano asciende hacia el ombligo.

Labios mayores: Pliegues cutáneos redondeados, con folículos pilosos en la mujer post-puberal, homologables al escroto, que presentan un borde medial libre que delimita, con el del lado opuesto, la hendidura vulvar o pudenda; un borde lateral adherente, que se continua con la piel del periné. El extremo anterior de ambos labios mayores se unen, por debajo del monte de Venus, formando la comisura labial anterior; el extremo posterior se adelgaza y se continua con la piel del triángulo ano rectal del periné, observándose un tenue pliegue de unión entre ambos, la comisura labial posterior. En el tejido subcutáneo de los labios mayores se fija el ligamento redondo del útero.

Labios Menores: Pliegues cutáneos de apariencia mucosa, sin folículos pilosos, con abundante glándulas sebáceas. Normalmente se encuentran cubiertos por los labios mayores. Su borde lateral, adherente, se relaciona con el bulbo del vestíbulo. El borde medial libre de ambos labios menores forma el límite inferior del vestíbulo vaginal. Los extremos anteriores de los labios menores se unen por dorsal al clítoris formando el prepucio del clítoris por el aspecto ventral de él forman el frenillo del clítoris. El extremo posterior de ambos labios menores se unen formando el frenillo de los labios menores u horquilla. (Fourchette)

Vestíbulo vaginal: Espacio limitado por los labios menores y que en profundidad se extiende hasta el orificio vaginal y el himen. En la zona anterior del vestíbulo se encuentran el clítoris y, a 2 cm. por dorsal de él, el meato urinario externo. En la zona posterior del vestíbulo se encuentra el orificio vaginal (introito) y, a cada lado de él, la desembocadura de los conductos de las glándulas vestibulares mayores (Bartholin). En las paredes del vestíbulo también desembocan los conductillos de las glándulas vestibulares menores FIG. 3a , Fig 3b

Glándula vestibular mayor (glándula de Bartholin): Glándula pequeña, del tamaño de una arveja, cuya secreción lubrica el vestíbulo vaginal. Se ubica en el bolsillo perineal superficial, dorsal al bulbo del vestíbulo (o bulbo vaginal), y se encuentra cubierta por el músculo bulbo esponjoso. Su conducto mide 1 cm. de longitud y 1,5 mm. de grosor y se abre en el vestíbulo vaginal, a los lados del orificio de la vagina. Estas glándulas son homologables a las glándulas bulbouretrales del hombre, aún cuando se encuentran en el bolsillo perineal superficial a diferencia de aquellas que se encuentran en el bolsillo perineal profundo. Los tejidos eréctiles de la mujer incluyen al clítoris y al bulbo del vestíbulo.

Clítoris: Está formado por dos cuerpos cavernosos, análogos a los del hombre pero de tamaño menor. Las cruras o raíces de los cuerpos cavernosos se insertan en la rama isquiopúbica y se encuentran anclados allí por los músculos isquiocavernosos que los cubren. Hacia ventral, los cuerpos cavernosos se arquean y se unen formando el cuerpo del clítoris. En ese sector, los cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por tejido conectivo denso, la fascia clitorídea, sobre la cual se inserta el ligamento suspensorio del clítoris; ligamento que se extiende hasta la sínfisis púbica. El extremo distal del clítoris adopta una forma cónica, formando el glande del clítoris, elemento que sobresale en la zona anterior del vestíbulo vaginal, ventral al meato urinario externo. El glande del clítoris está cubierto por un capuchón cutáneo, el prepucio del clítoris, extensión cutánea que es dependencia de los labios menores . Bulbo del Vestíbulo: Estructura eréctil par, ubicada en el bolsillo perineal superficial que corresponden a una pequeña almohadilla vascular que rodea al orificio vaginal, dando estructura y soporte a la pared lateral del vestíbulo. Homologable al cuerpo esponjoso del pene, el bulbo del vestíbulo mide 3,5 cm. de longitud y 2 cm. de ancho. Hacia ventral los bulbos del vestíbulo convergen y tomando relación con el cuerpo del clítoris FIG. 4.

Diafragma pélvico: En un corte frontal de la región pélvica se puede visualizar la disposición de los músculos del diafragma pélvico (m. elevador del ano y el m. coxígeo), inclinada hacia abajo y hacia medial, situación que permite separar dos compartimentos de la pelvis: Por sobre el elevador del ano, la cavidad pélvica; por debajo del elevador del ano, la región perineal y la fosa isquiorrectal. La región perineal puede ser dividida en un sector anterior o triángulo urogenital y un sector posterior o triángulo anorrectal. Analizaremos primero las características del diafragma pélvico FIG. 5. Este plano muscular inclinado está formado por dos músculos estriados: el m. levador del ano, el más extenso, y el músculo coxígeo rudimentario en la especie humana. Además, se debe incluir la fascia que cubre dichos músculos. Este plano muscular cierra casi completamente la pelvis ósea, dejando una pequeña zona abierta en la región anterior, detrás de la sínfisis púbica, por donde cruza la uretra en el hombre la uretra y la vagina en la mujer.

Músculo Elevador del ano: Este músculo tiene una extensa zona de inserción, extendiéndose desde la cara posterior del cuerpo del pubis y el arco tendinoso de la pelvis hasta la espina isquiática. Desde esta zona de inserción las fibras musculares cruzan hacia abajo y hacia atrás y, convergiendo en la línea media, se insertan en el tendón central del periné, en la región lateral del canal anal y en el ligamento anocoxigeo. Con propósitos descriptivos el músculo elevador del ano se divide en las porciones: pubocoxígea, puborrectal e iliocoxigeo. La porción pubocoxigea corresponde a aquella zona que, desde la cara posterior del cuerpo del pubis, se dirige hacia atrás para insertarse en el tendón central del periné y en el ligamento anocoxigeo. El borde medial de esta porción muscular toma relación con la próstata en el hombre, con la vagina en la mujer y con el canal anal en ambos sexos. Porción puborrectal: Fascículo muscular que se encuentra en un plano más inferior que el precedente y que se extiende, de lado a lado, desde la cara posterior del cuerpo del pubis pasando por dorsal de la unión ano rectal. Desde esta situación, este fascículo muscular tracciona hacia ventral dicha unión, haciendo más agudo el ángulo entre el eje del canal anal y del recto, impidiendo así el tránsito de heces, siendo entonces un elemento importante en la continencia fecal. Porción iliocoxigea: Se extiende desde el arco tendinoso de la pelvis y de la espina isquiática hacia medial, para insertarse en el ligamento anocoxigeo y el coxis.

Músculo coxígeo: Pequeño músculo triangular, que se extiende desde la espina isquiática dirigiéndose hacia medial, para fijarse en la quinta vértebra sacra y en los bordes laterales del coxis. En relación con el borde posterior de este músculo se encuentra un pasaje, entre él y el músculo piriforme, por donde transitan el plexo sacro, la arteria glútea inferior, el nervio y los vasos pudendos FIG. 6.

Fosa isquiorrectal: La cara inferior del músculo elevador del ano delimita junto con la pared pélvica y el músculo obturador interno la fosa isquiorrectal; espacio que contiene abundante grasa. Sobre la pared lateral de la fosa isquiorrectal se dispone un conducto neurovascular, el canal pudendo (Alcock) que contiene a los vasos y al nervio pudendo. Las paredes musculares de la fosa isquiorrectal se encuentran cubiertas por la hoja parietal de la fascia pélvica, elemento que cubre la cara inferior del músculo elevador del ano y la cara medial del músculo obturador interno, tomando en esta zona el nombre de fascia obturatriz. La fosa isquiorrectal presenta una prolongación anterior que se extiende por sobre el diafragma pélvico hasta la pared pélvica. Del mismo modo, esta fosa presenta una extensión posterior, que toma relación con la cara anterior del músculo glúteo mayor. La zona media de la fosa isquiorrectal tiene como límite inferior la piel del triángulo posterior del periné.

Diafragma urogenital: Capa muscular dispuesta en el plano horizontal, colocada inmediatamente por caudal del diafragma pélvico, que cierra la zona deficiente anterior que aquel no cubre. Está formado por los músculos esfínter estriado de la uretra y transverso profundo del periné, siendo este espacio atravesado por la uretra en el hombre y por la uretra y la vagina en la mujer. Estos músculos se encuentran cubiertos por cefálico y por caudal por un tejido conectivo firme, dependencia de la hoja parietal de la fascia pélvica, delimitándose así un espacio denominado bolsillo perineal profundo. La hoja inferior de la fascia pélvica que cubre al diafragma urogenital es particularmente firme y recibe el nombre de membrana perineal. Dentro del bolsillo perineal profundo se encuentran: al diafragma urogenital, las glándulas bulbouretrales, la uretra en el hombre, la uretra y la zona media de la vagina en la mujer FIG. 7 y FIG. 8.

Periné: Región anatómica que comprende a los elementos ubicados en el extremo inferior del tronco, entre la raíz de los miembros inferiores. Para su examen se requiere colocar al sujeto en posición de litotomía, esto es de espaldas y con piernas en abducción. Esta región se extiende en profundidad hasta la cara inferior del diafragma pélvico. El periné presenta como límites: Anterior, el borde inferior de la sínfisis púbica; Posterior, el vértice del coxis; Lateral, las tuberosidades isquiáticas. Esta zona puede ser dividida en dos triángulos, uno anterior, urogenital, otro posterior, anorrectal, tomando como línea divisoria una línea trazada entre ambas tuberosidades isquiáticas. En esta región se describe el bolsillo perineal superficial, el bolsillo perineal profundo y la fosa isquiorrectal. (con los últimos elementos que han sido descritos en los párrafos precedentes)

Bolsillo perineal superficial: espacio del triángulo anterior del periné limitado inferiormente por la fascia superficial del periné y profundamente por la membrana perineal. En este espacio se encuentran: el cuerpo perineal, la raíz del cuerpo cavernoso (del pene o del clítoris según el sexo), el músculo isquiocavernoso que cubre a estos elementos, el bulbo del cuerpo esponjoso del pene en el hombre o el bulbo del vestíbulo en la mujer, el músculo bulboesponjoso que cubre a estos elementos, el músculo transverso superficial del periné (que desde la tuberosidad isquiática se dirige transversalmente para insertarse en el tendón central del periné) y las glándulas vestibulares mayores FIG. 9 y FIG. 10.

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