GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Esófago, estómago e intestinos ( Ver organogénesis de aparato digestivo )
Esófago: Si bien en este paso sólo se estudia la porción abdominal del esófago, es necesario recordar que esta porción del tubo digestivo mide 25 cm. de longitud y comienza a nivel de la sexta vértebra cervical, como continuación de la laringofaringe. A este nivel se encuentra es esfínter cricoesofágico, elemento que determina la existencia del primer estrechamiento del esófago. Este estrechamiento se encuentra a 15 cm. de los dientes incisivos. La porción cervical del esófago se ubica detrás de la tráquea, delante de la columna vertebral y lateralmente toma relación con el nervio recurrente laringeo, relación que es más extensa y próxima al lado izquierdo. La porción torácica del esófago, distal a la bifurcación traqueal, toma relación hacia anterior con el pericardio y, a través de él, con el atrio izquierdo. Lateralmente la cara derecha del esófago se relaciona con la pleura y el pulmón derecho. La cara izquierda, en la porción superior del tórax, toma relación con la pleura y el pulmón izquierdo y, en la parte inferior del tórax, con la aorta descendente. El cruce del bronquio izquierdo y del cayado aórtico determinan la formación de sendos estrechamientos en el esófago. El esófago cruza el hiato esofágico del diafragma, hendidura que se encuentra al nivel de la décima vértebra torácica; en este punto se dispone otro de los estrechamientos que presenta el esófago.
La porción abdominal del esófago mide 2,5 cm.
de longitud y alcanza a estar cubierto por el peritoneo en su cara anterior
e izquierda. Los troncos vagales anterior y posterior toman relación
con las respectivas caras del esófago abdominal. La unión gastroesofágica
se realiza en un plano inclinado, de modo que la cara derecha del esófago
se continua insensiblemente con la curvatura menor del estómago; mientras
que entre la cara izquierda del esófago y la curvatura mayor del estómago
se forma la incisura cardiaca. El esófago recibe irrigación sectorialmente,
de modo que la porción cervical es irrigada por ramas de las arterias
tiroideas inferior y cervical ascendente; la porción torácica
es irrigada por finas ramas procedentes de la aorta descendente y de las arterias
bronquiales; el esófago abdominal es irrigado por ramas de la arteria
gástrica izquierda y de la frénica inferior. El retorno venoso
de esta porción establece una anastomosis portosistémica, ya que
drena hacia el sistema ácigos (sistémico) o hacia la vena gástrica
izquierda (sistema porta). El
drenaje linfático del esófago sigue los múltiples pedículos
arteriales que presenta y, en consecuencia, la porción cervical del esófago
drena hacia los nodos paratraqueales, la porción torácica drena
hacia los nodos mediastínicos posteriores y la linfa de la porción
abdominal del esófago drena hacia los nodos de la curvatura menor del
estómago (nodos gástricos izquierdos).(FIG1)
Estómago: Ubicado
en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, corresponde a una víscera
peritonizada móvil que está unida al diafragma a través
del ligamento gastrofrénico y a la pared abdominal posterior por medio
de la continuidad que establecen los ligamentos gastroesplénico y esplenorenal;
elementos que, junto con el ligamento gastrocólico conforman el omento
mayor, estructuras que tienen su origen en el mesogastrio dorsal. El estómago
adopta la forma de una letra J, y presenta una curvatura menor orientada hacia
la derecha, donde se fijan el ligamento hepatogástrico, componente del
omento menor y, una extensa curvatura mayor, orientada hacia la izquierda y
hacia abajo. El estómago presenta una cara anterior, que mira hacia el
saco mayor del peritoneo y, una cara posterior, que forma la pared anterior
del saco menor. En el punto de abocadura del esófago, las fibras musculares
circulares y oblicuas del estómago constituyen un esfínter funcional,
el cardias, elemento que se encuentran a nivel de T11, a 3 cm. de la línea
media hacia la izquierda. Una línea horizontal trazada a nivel del cardias
separa el fondo del cuerpo gástrico.
En la radiografía simple de abdomen el fondo gástrico aparece
como una gran burbuja de aire, claramente discernible, que asciende hasta el
nivel del quinto espacio intercostal izquierdo(.FIG
2),
Corte 12
El cuerpo gástrico, de forma irregularmente cuadrilátera,
se encuentra separado del antro pilórico mediante una línea perpendicular
a la incisura angular, presente en la zona inferior de la curvatura menor del
estómago. El antro pilórico corresponde a la región infundibular
de la parte distal del estómago orientado hacia la derecha, que se continúa
con una porción tubular y estrecha, el canal pilórico. Este canal
termina en el píloro; esfínter anatómico y funcional, fácilmente
detectable por palpación como una formación discoide que marca
el límite gastro duodenal. La irrigación arterial del estómago
proviene de las ramas del tronco celíaco: La arteria gástrica
izquierda, que transcurre por la curvatura menor del estómago irrigando
la zona adyacente a ella. La arteria hepática común, que con sus
ramas gástrica derecha y gastro omental derecha, irriga la zona adyacente
a la parte inferior de la curvatura mayor y menor. La arteria esplénica,
que con sus ramas gástricas corta y gastro omental izquierda irriga
el fondo gástrico y la zona adyacente a la parte superior de la curvatura
mayor. De modo que el estómago presenta dos arcos anastomóticos:
1.- En la curvatura menor, donde se encuentra la rama gástrica izquierda
y gástrica derecha. 2.- La curvatura mayor, donde se encuentra las ramas
gastro omental derecha e izquierda. El drenaje venoso se orienta hacia las
curvaturas y de allí surgen: En la curvatura menor, las venas gástricas
derecha e izquierda, tributarias de la vena porta. En la curvatura mayor, las
venas gástricas cortas y gástrica omental izquierda, tributarias
de la vena esplénica, y la vena gastro omental derecha que drena hacia
la vena mesentérica superior. El drenaje linfático converge, en
primera instancia hacia los siguientes grupos de linfonodos: La zona de curvatura
menor drena hacia los nodos gástrico derecho e izquierdo (en relación
con las arterias homónimas). La zona del fondo gástrico, hacia
los nodos pancreáticos esplénicos. La zona de la curvatura mayor,
hacia los nodos gastro omentales derecho e izquierdo. La región del píloro
hacia los nodos pilóricos y gástricos derecho.
La segunda estación de filtración para los linfáticos gástricos
corresponde a los nodos celíacos. La inervación del estómago
procede de los troncos vagales anterior y posterior (inervación motora
para la musculatura de estómago y secretomotora para las glándulas
de la mucosa gástrica) y los ramos simpáticas del plexo celíaco
(inervación motora para la musculatura pilórica, inervación
vaso motora para las arterias del estómago e inervación víscero
sensitiva) FIG. 3 ·y FIG.
4.
Intestino delgado: Parte del tracto digestivo, donde se desarrollan en gran parte las funciones de digestión y absorción de los alimentos, que se extiende desde el píloro hasta la unión ileocecal. Mide 2 a 4 mt. de longitud y se reconocen en él el duodeno y el yeyuno e ileon como un continuo.
Duodeno:porción peritonizada fija, que tiene 25 cm. de longitud, y que adopta una curvatura cerrada hacia la izquierda a la altura de la segunda vértebra lumbar y que enmarca a la cabeza del páncreas. La primero porción del duodeno mide 5 cm. y alcanza a estar incluida en el ligamento hepato duodenal, corresponden a la zona de mayor calibre del duodeno. Esta parte se dispone horizontalmente hacia atrás y hacia la derecha. Hacia dorsal esta primera porción se relaciona con la arteria gastroduodenal (posibilidad de hemorragia por úlcera duodenal) y el colédoco y la vena porta. Hacia anterior contacta con la cara posterior de la vesícula biliar. La segunda porción del duodeno es vertical, mide 10 cm y desciende al lado derecho de las vértebras lumbares L2 y L3. Hacia dorsal se relaciona con el riñón y los elementos del hilio renal. La cara ventral de esta segunda porción del duodeno es cruzada por la inserción del mesocolon transverso. Hacia medial se relaciona con el colédoco y la porción final de los conductos pancreáticos principal y accesorio. En el lumen de esta segunda porción hace eminencia la papila duodenal menor, más o menos de 6 cm del píloro punto donde desemboca el conducto pancreático accesorio. Dos cm más abajo hace eminencia la papila duodenal mayor, donde desemboca el colédoco y el conducto pancreático principal. La tercera porción del duodeno es horizontal, dispuesta a nivel de L3, mide 10 cm de longitud y se dirige hacia la izquierda. Hacia dorsal se relaciona con la vena cava inferior y la aorta; ventralmente es cruzada por la raíz del mesenterio y los vasos mesentéricos superiores. La cuarta porción del duodeno mide 5 cm., asciende hasta el lado izquierdo hasta la segunda vértebra lumbar y gira abruptamente para formar el ángulo duodenoyeyunal. Hacia ventral se relaciona con el mesenterio y asas de yeyuno; hacia dorsal lo hace con el margen izquierdo de la aorta y el músculo psoas izquierdo. La irrigación del duodeno proviene de las arterias pancreático duodenal superior (rama de la gastroduodenal) e inferior (rama de la mesentérica superior); elementos que establecen una arcada anastomótica a lo largo del borde medial del duodeno. Las venas de la mitad superior del duodeno drenan directamente hacia la vena porta, mientras que las venas de la mitad inferior drenan primero en la vena mesentérica superior. Así mismo, los linfáticos de la mitad superior del duodeno drenan hacia los nodos pancreático duodenales, pilóricos y gastroepiploicos derechos; mientras que la linfa de la porción inferior drena hacia los nodos mesentéricos superior (FIG 5) , Corte 15
Yeyuno ileon: porción
peritonizada móvil del intestino delgado, ubicada en la región
inframesocólica dentro del marco colónico, que presenta un ancho
meso que lo une a la pared abdominal posterior. Estas porciones, que se extienden
desde el ángulo duodenoyeyunal hasta la válvula ileocecal, no
presentan un límite neto de separación, pero las características
morfológicas van cambiando progresivamente desde el yeyuno hacia íleon.
En términos generales, el yeyuno presenta un mayor calibre, una mucosa
más gruesa con mayor irrigación y con mayor número de pliegues;
siendo posible ver en esta porción una mayor motilidad, razón
por la cual normalmente aparece sin contenido (el término yeyuno significa
vacío). Los vasos yeyunales
forman pocas arcadas vasculares, siendo los vasos rectos de mayor longitud que
en el íleon. Las asas yeyunales conforman los 2/5 proximales del intestino delgado
y se ubican en la porción superior e izquierda de la región inframesocólica.
La irrigación arterial, venosa y linfática del yeyuno ileon esta
dada por la arteria, vena y los nodos mesentéricos superiores respectivamente;
elementos que se encuentran entre las dos hojas del mesenterio FIG
6 , FIG7 y
Corte 16
Intestino grueso: Presenta los siguientes segmentos: Ciego (apéndice), colon ascendente, colon transverso, colon descendente y colon pélvico. Las características distintivas del intestino grueso son: su mayor calibre, su situación periférica en la región inframesocólica, la disposición de las fibras musculares longitudinales en tres bandas conformando las tenias intestinales o tenias cólicas, la presencia de saculaciones (haustras) y mamelones adiposos (apéndices omentales) en su pared.
Ciego: es la parte inicial
del intestino grueso, que termina en un fondo cerrado y cuya situación
es peritonizada fija. Mide 12 cm. de longitud, se ubica en la fosa iliaca derecha
y su límite superior está dado por la válvula ileocecal.
Desde la región póstero
medial del ciego surge una formación tubular delgada, el apéndice
vermiforme, cuya abocadura corresponde al punto donde convergen las tenias cólicas
en la pared del ciego. El apéndice presenta un pequeño meso, el
meso apéndice, en cuyo borde libre transcurre la arteria apendicular.
En la mayoría de los casos el apéndice se dispone retrocecalmente,
aplicado sobre el músculo psoas y el uréter derecho. Colon ascendente:
porción peritonizada fija que se proyecta en el flanco derecho y mide
más o menos 15 cm. de longitud, terminando en relación con la
cara inferior del hígado donde forma el ángulo cólico derecho
(hepático). Aplicado sobre el músculo iliaco y el cuadrado lumbar
del lado derecho, se relaciona también con los nervios iliohipogástrico
e ilioinguinal de la misma antímera FIG. 8
, FIG 9 y Corte
17
Colon transverso: porción peritonizada móvi, de 40 cm. de longitud, presenta el mesocolon transverso que lo une a la pared abdominal posterior. Se extiende entre las flexuras cólicas derecha e izquierda, colgando hacia la pelvis. Su extremo derecho se relaciona con el hígado y la vesícula biliar (en el cadáver aparece de color verde) y su extremo izquierdo se interpone entre el estómago y las asas yeyunales. En la cara superior del colon transverso se fija el ligamento gastrocólico. El ángulo cólico izquierdo está sustentado por el ligamento frenocólico FIG. 10 y FIG 11.
Colon descendente: peritonizado fijo, mide 25 cm. de longitud,
se proyecta en el flanco izquierdo descendiendo aplicado sobre la musculatura
de la pared abdominal posterior y presenta un calibre menor que las porciones
precedentes. A nivel de la fosa iliaca se curva para continuarse con el colon
sigmoideo. El colon sigmoideo o colon pélvico es peritonizado móvil,
tiene un meso en forma de abanico, el mesocolon pélvico, elemento que
lo une a la pared abdominopélvica posterior. Esta porción del
colon se curva para ingresar a la cavidad pélvica y se proyecta en la
fosa iliaca izquierda, terminando a la altura de la tercera vértebra
sacra. Hacia la parte distal del colon pélvico la musculatura longitudinal
se hace continua, de modo que desaparecen las tenias cólicas.
Al colgar hacia la cavidad pélvica, esta porción del colon tiene
relación con la vejiga en el hombre y con el útero y los anexos
uterinos en la mujer FIG 12 , FIg
13 y Corte 20.
La irrigación del ciego y de la mitad derecha del colon está dada por la arteria mesentérica superior, a través de sus ramas iliocólica, cólica derecha, cólica media. La irrigación de la mitad izquierda del colon está dada por la arteria mesentérica inferior, a través de sus ramas cólicas izquierda y sigmoideas. En el borde mesocólico del colon transverso se establece una anastomosis (arteria marginal) entre estos dos fuentes de irrigación. El drenaje venoso sigue el mismo esquema que las arterias FIG 14.
La linfa del colon drena, en primera instancia hacia los linfonodos ubicados en la pared intestinal para luego seguir hacia los nodos ubicados en relación con los pedículos vasculares; es decir nodos mesentéricos superiores para la mitad derecha del colon y nodos mesentéricos inferiores para la mitad izquierda del intestino grueso.