GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS

Configuración Externa del Corazón ( Ver organogénesis de corazón)

Como indicamos en el paso precedente, en el mediastino inferior se describe un sector anterior donde se encuentran los ligamentos esterno pericárdicos, un sector medio que aloja al saco pericárdico con su contenido, y un sector posterior donde se encuentran: la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo esofágico del vago, el ducto torácico y los nervios esplácnicos mayores FIG. 1.

Si nos remontamos al desarrollo del embrión presomítico, en la medida que se desarrolla el plegamiento longitudinal y transversal del embrión, la situación del área cardiogénica y de los tubos endocárdicos cambian, de modo que el área cardiogénica comienza a rotar en un eje transversal. Así, a medida que el encéfalo crece, el área cardiogénica se desplaza hacia ventral, de manera que la cavidad del celoma pericárdico (primitiva cavidad pericardica), que inicialmente se encontraba mirando hacia el aspecto dorsal del embrión, ahora lo hace hacia ventral. De esta manera, hacia fines del primer mes de desarrollo embrionario, el corazón adopta su posición definitiva. (animación 1 corazón)

Para comprender la situación posterior de las cámaras venosas del corazón, debemos retrotraernos al día 23 del desarrollo embrionario, cuando el tubo cardíaco comienza a crecer en la cavidad pericárdica (celoma pericárdico). Como los extremos arterial y venoso del tubo cardíaco están conectados con los vasos embrionarios (arcos aórticos en relación con los arcos viscerales y venas cardinales en relación con el septum transverso), el tubo cardíaco necesariamente comienza a curvarse, aprovechando el espacio que ofrece la cavidad pericárdica. Inicialmente, el tubo cardíaco desarrolla un plegamiento formando un asa en forma de U que es convexa hacia ventral y hacia la derecha, hecho que representa la primera expresión de asimetría en el cuerpo del embrión. De ésta manera, el proceso de incurvamiento cardíaco que se inició hacia el día embrionario 23 culmina hacia el día embrionario 28, dando como resultado el establecimiento de las cámaras cardíacas primitivas, atrios y ventrículos, con sus respectivas conexiones vasculares, arteriales y venosas, en una correcta relación espacial, colocándose en una situación más ventral la porción bulboventricular y en una situación dorsal la porción sinoatrial (animación tubo cardíaco).

Antes de analizar las preparaciones, el alumno debe reconocer la zona de proyección del corazón sobre la pared torácica. Una forma fácil de recordar la proyección del corazón sobre la pared torácica anterior, la llamada área cardiaca, es la siguiente: 1) Ubique el 2do. espacio intercostal en cada antímera, utilizando como referencia el ángulo esternal que se encuentra a nivel del 2do. cartílago costal. 2) En el 2do.espacio intercostal derecho marque un punto a un cm. del borde esternal. En el 5to. espacio intercostal derecho marque un punto en el borde esternal. 3) En el 2do. espacio intercostal izquierdo marque un punto a dos cm. del borde esternal. En el 5to. espacio intercostal izquierdo marque un punto a 7 cm. del borde esternal. Al unir estos puntos con líneas ligeramente curvadas hacia la periferia del área cardíaca, así delimitada, se puede visualizar la proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax. Si los puntos superiores del área cardíaca se unen de tal forma que la línea alcanze al ángulo esternal, se obtiene la proyección del saco pericardio sobre la pared torácica. Es interesante notar que los focos de auscultación de las válvulas cardíacas coinciden con los cuatro puntos que hemos detallado en el párrafo precedente, tal como se muestra en la figura 2. FIG. 2.

Al levantar el peto esternocostal se aprecia, en el mediastino inferior, el pericardio fibroso, opaco y trabecular, parcialmente oculto por los recesos esternales de la pleura parietal. De modo que el contacto directo del pericardio con la pared torácica anterior se reduce a un área triangular, de base inferior, en relación con la parte inferior del cuerpo esternal, a la altura del 5to. y 6to. espacio intercostal FIG. 3.

El área de contacto directo del pericardio con la pared torácica se insinúa a nivel del extremo medial del 5to. y 6to. espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal, y en el ángulo infra esternal izquierdo. En estos puntos es posible realizar una punción a la cavidad pericárdica (pericardio centesis) FIG. 4. y Corte 9

Entre la cara lateral del pericardio fibroso y la pleura mediastínica transitan los nervios frénicos y los vasos pericárdiofrénicos; elementos que irrigan al pericardio fibroso, al pericardio seroso parietal y al diafragma. El pericardio seroso visceral o epicardio es irrigado por ramas de los vasos coronarios e inervado por los nervios procedentes del plexo cardíaco subpericárdico. FIG. 5 y FIG. 6.

El pericardio fibroso se encuentra firmemente unido al diafragma a través de los ligamentos frenopericárdicos; laxamente unido a la cara posterior del esternón, por medio de los ligamentos esternopericárdicos. Hacia la base cardíaca el pericardio se continúa con la túnica adventicia de los grandes vasos que se conectan con las cavidades cardíacas FIG. 7.

Al seccionar el pericardio fibroso se accede a la cavidad pericárdica. En esta situación se aprecia que la superficie interna del pericardio fibroso está tapizada por una delgada serosa, el pericardio seroso parietal FIG. 8.

En relación con la base cardiaca y con la abocadura de los grandes vasos, el pericardio seroso parietal se refleja para continuar cubriendo la superficie del corazón, tomando el nombre de pericardio seroso visceral FIG. 9. y Corte 7

El espacio entre ambas hojas serosas corresponde a la cavidad pericárdica. Este espacio contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que facilita el desplazamiento del corazón dentro del saco pericárdico. En relación con la base cardiaca, entre la emergencia del pedículo arterial del corazón (aorta y arteria pulmonar) y el pedículo venoso (en especial las venas pulmonares y la v. cava superior), se genera una especie de túnel en la cavidad pericárdica, el seno transverso, dispuesto en sentido horizontal sobre la parte superior del atrio izquierdo FIG. 10.

De manera similar, sobre la cara posterior del atrio izquierdo, se establece una reflexión del pericardio seroso en relación con la abocadura de las venas pulmonares, el seno oblicuo del pericardio; espacio que se relaciona hacia dorsal, a través del pericardio fibroso, con el esófago y el plexo esofágico FIG. 11.

Abierto el pericardio fibroso se expone al corazón. En el vivo el corazón tiene una forma cónica; en el cadáver, como producto de la fijación y de la presión de las vísceras torácicas, el corazón adopta una forma piramidal con una base, tres caras y un ápice. La base, orientada hacia dorsal y proyectada sobre los cuerpos vertebrales de T5 a T8 (vértebras cardíacas), está formada por la cara posterior de ambos atrios, separados por un tenue surco interatrial FIG. 12.

La cara anterior o esterno costal está formada por la pared anterior de ambos ventrículos y es recorrida por el surco interventricular anterior; surco por donde transcurren la rama interventricular anterior de la coronaria izquierda (descendente anterior) y el trayecto inicial de la vena cardiaca mayor. En la parte alta de la cara esterno costal se aprecia la emergencia de las arterias aorta, a la derecha, y el tronco pulmonar, a la izquierda. Este pedículo arterial interrumpe, en esa zona, al surco coronario (atrio ventricular) y se encuentra rodeado por el extremo anterior de las aurículas (orejuelas) FIG. 13A y 13B.

La cara diafragmática o inferior del corazón es plana y está formada, en partes iguales, por la pared posterior de ambos ventrículos. Esta cara es recorrida por el surco interventricular posterior, por donde transcurren la arteria interventricular posterior (descendente posterior), rama de la coronaria derecha, y la vena cardiaca media. Hacia la zona posterior de la cara diafragmática se observa el surco coronario, donde se encuentran el seno coronario y la parte final del trayecto de ambas arterias coronarias FIG. 14.

La cara izquierda (para algunos autores sólo borde izquierdo) es la de menor extensión, convexa, formada por la pared lateral del ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la aurícula izquierda. Entre ambas cavidades se encuentra el surco coronario, que en este sector contiene a la rama circunfleja de la coronaria izquierda, acompañada por la vena cardiaca mayor FIG. 15.

El borde derecho del corazón es vertical, en esta relación con el atrio derecho y se extiende entre la desembocadura de las venas cava superior e inferior. El borde inferior es horizontal y separa la cara esternocostal de la cara diafragmática. En el borde superior, horizontal, está en relación con el punto de abocadura de los grandes vasos que entran y salen del corazón. El vértice o ápice del corazón, romo, está formado por la punta del ventrículo izquierdo y se proyecta en el 5to. espacio intercostal izquierdo, aproximadamente a 8 cm. de la línea media FIG. 16.

Para acceder a los elementos ubicados en el mediastino posterior es necesario retirar el corazón y al saco pericárdico. De esta manera se expone, en un primer plano al esófago, rodeado a este nivel por el plexo esofágico (plexo formado por los nervios vago derecho e izquierdo). Hacia la izquierda y un poco hacia dorsal, se observa la aorta descendente, elemento que gradualmente se va colocando detrás del esófago, tomando relación con la cara anterior con los cuerpos vertebrales de T9 a T12 FIG. 17A y FIG. 17B..

En esta parte de su trayecto la aorta da origen a las arterias intercostales posteriores, ramos parietales pares. Hacia la derecha de la aorta descendente y detrás del esófago se ubica la vena ácigos, elemento que en su trayecto ascendente recibe las venas intercostales derechas y, al nivel de el cuerpo vertebral de T7 o T8 desembocan en ella las venas hemiácigos superior e inferior. Dorsal al esófago, entre la aorta descendente y la vena ácigos, se ubica el ducto torácico. Este conducto linfático asciende aplicado sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, y a la altura del cuerpo vertebral de T5 se inclina hacia la izquierda. Dorsal a la aorta descendente es posible observar a las venas hemiácigos, cuyos afluentes son las venas intercostales izquierdas. Las venas intercostales de los espacios 5to. al 8to. son tributarias de la hemiacigos superior; las venas intercostales de los espacios noveno al décimo primero y la vena subcostal drenan en la hemiácigos inferior. Acompañando lateralmente al curso de las venas ácigos y hemiácigos inferior aparecen los nervios esplácnicos mayores; estructuras formadas por ramos nerviosos originados desde 5to. al 9no. ganglio del tronco simpático torácico FIG. 18.

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