GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Cavidad Torácica, pleura, pulmones y mediastino. ( Ver organogénesis de aparato respiratorio )
Al levantar el peto esterno costal se accede a la cavidad
torácica. Esta cavidad se encuentra dividida en las regiones pleuropulmonares,
derecha e izquierda, y el mediastino. La cavidad torácica tiene como
límite, por cefálico, la apertura superior del tórax, por donde
establece una continuidad con la raíz del cuello y, hacia caudal, limita
con el diafragma, músculo que lo separa de la cavidad abdominal. El mediastino
está limitado lateralmente por la pleura parietal mediastínica;
hacia ventral por la cara posterior del esternón y, hacia dorsal, por
la columna vertebral. En una vista anterior, el mediastino tiene una forma de
un reloj de arena, siendo más ancho en su porción inferior. 
Esto se aprecia fácilmente en una radiagrafía póstero anterior
de tórax, donde los campos laterales aparecen más radiolúcidos
(más oscuros, por la mayor penetración de los rayos X ); contrastando
con el campo central, radiopaco (más claro por la menor penetración
de la radiación), donde se ubican las estructuras del mediastino. .FIG.
1.
En esta unidad analizaremos las características de las regiones pleurales, los pulmones, las paredes del mediastino y su contenido. El mediastino se divide, mediante un plano transversal trazado a nivel del ángulo esternal, en un piso superior y en un piso inferior; este plano de división se proyecta dorsalmente a nivel del disco intervertebral entre T4 y T5. También a este nivel se produce la bifurcación traqueal, punto que algunos autores han utilizado para dividir al mediastino en superior e inferior. .FIG. 2 , FIG..3 y Corte 6
En el punto de bifurcación aparece un cartílago
traqueal modificado, llamado carina, que endotraquealmente se observa como una quilla
que separa los bronquios derecho e izquierdo. Esta visión endoscópica
permite visualizar claramente las diferencias entre los bronquios:
El bronquio derecho es más vertical, formando hacia caudal un ángulo
de 25 grados en relación con la traquea; además es de mayor calibre,
características que van a determinar que un elemento aspirado se aloje
en él. El bronquio derecho es también más corto, ya que
el bronquio lobular superior derecho se origina más o menos a 2,5 cm.
de la carina. El bronquio izquierdo es más
horizontal, formando hacia caudal un ángulo de 45 grados respecto de
la traquea, además es más largo, debido a que el bronquio
lobular superior se origina a 5 cm. de la carina. . FIG. 4 y FIG.
5.
En el mediastino superior se ubican el arco aórtico y la parte inicial de sus ramas, la vena cava superior con sus afluentes y tributarias, el timo, la parte superior del esófago torácico, la porción torácica de la tráquea, el nervio vago, el nervio recurrente laríngeo izquierdo y el nervio frénico acompañado de las ramas pericardio frénicas de la arteria torácica interna. FIG. 6 , Corte 4 y Corte 5
Un elemento notable del mediastino superior en el niño lo constituye el timo. Este órgano linfoepitelial, que adquiere su mayor desarrollo en la niñez, presenta dos lóbulos unidos en su porción superior. Se ubica por ventral de los grandes vasos del mediastino (venas braquiocefálicas y las ramas del arco aórtico). Hacia ventral toma contacto con el esternón y lateralmente se relaciona con las pleuras mediastínicas. El extremo inferior de los lóbulos se insinúa en el mediastino anterior. La irrigación del timo proviene de pequeñas ramas de las arterias torácica interna y tiroídea inferior. FIG. 7.
El mediastino inferior se divide en:
En las regiones pleuropulmonares identificamos las pleuras, la cavidad pleural y los pulmones. Según la zona de la pared torácica sobre la cual se extiende, la pleura parietal recibe distintos nombres, a saber:
También se describe la pleura parietal cervical o cúpula
pleural; porción de la pleura parietal que rebasa al orificio superior
del tórax, proyectándose más o menos 3 cm. por sobre el
extremo anterior de la primera costilla, hacia la raíz del cuello.
La cúpula pleural es sustentada por una extensión de la fascia
endotorácica que se condensa en relación con las estructuras de
la raíz del cuello; elemento conocido como membrana suprapleural (Sibson),
fascia que impide que el pulmón y la pleura se expandan excesivamente
hacia el cuello durante la inspiración profunda. En los puntos de encuentro
entre la pleura costal y la pleura mediastínica (reflexión esternal),
como también entre la pleura costal y la pleura diafragmática
(reflexión costal), se produce un abrupto cambio de dirección
de la pleura parietal. Estas zonas de reflexión pleural son importantes
desde el punto de vista clínico, ya que en estos puntos la cavidad pleural
presenta goteras estrechas, que pueden ser ocupadas por algún tipo de
fluido corporal. Interesa entonces conocer la proyección de estas reflexiones
pleurales sobre la pared torácica. La reflexión costal, que marca
el fondo del receso costo diafragmático, es similar en ambos lados, y
se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea curva
que intersecta la octava costilla a nivel de la línea media clavicular;
la décima costilla a nivel de la línea media axilar y, la duodécima
costilla a nivel de la línea escapular.
Es interesante notar que, en estos mismos puntos, el borde inferior del pulmón
se encuentra dos segmentos costales por encima (sexta costilla en la línea
media clavicular; octava costilla en la línea media axilar y, décima
costilla en la línea media escapular). FIG. 10.
FIG 10A
La proyección de la reflexión esternal, que marca el fondo del receso costo mediastínico, es diferente en cada antímera. En el lado derecho, la reflexión esternal se proyecta sobre la pared torácica siguiendo una línea que cruza la articulación esterno clavicular y sigue, oblicuamente hacia medial, para intersectar la línea media a nivel del ángulo esternal. Desde allí, la línea de reflexión desciende en la línea sagital media hasta el proceso xifoides, curvándose lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde anterior del pulmón derecho sigue esta misma línea de proyección. La reflexión esternal izquierda cruza oblicuamente la articulación esterno clavicular y sigue hacia la línea media, encontrándose con la reflexión esternal del lado opuesto a nivel del ángulo esternal. La línea de reflexión desciende por la línea media hasta el nivel del IV cartílago costal, donde se inclina hacia la izquierda para continuar, en relación con el borde esternal, hasta el VI cartílago costal. Desde allí se curva lateralmente para continuarse con la reflexión costal. El borde anterior del pulmón izquierdo acompaña esta reflexión esternal hasta el nivel del IV cartílago costal. Desde este punto hacia caudal el pulmón presente la escotadura cardiaca, y el borde se aleja aproximadamente 2,5 cm. del margen esternal. FIG. 10.
A nivel del hilio pulmonar la pleura mediastínica se refleja, cubriendo el pedículo pulmonar, para continuarse con la pleura visceral. Esta reflexión de pleura parietal mediastínica a pleura visceral no se limita al contorno del hilio del pulmón, sino que se extiende hacia caudal, hasta el diafragma, formando una especie de tabique en el plano frontal denominado ligamento pulmonar. En el cadáver los pulmones aparecen de un tono ceniza, con manchas puntiformes color negro azulado, ocupando toda la cavidad pleural, con excepción del receso costo diafragmático. No es infrecuente detectar adherencias pleurales que es necesario liberar para poder movilizar el pulmón en la cavidad pleural. Los pulmones presentan una forma piramidal, con una base, un vértice, dos caras, y tres bordes. FIG. 11.
La base de los pulmones es cóncava y se amolda a las cúpulas del diafragma. En el pulmón derecho, la base la forma el lóbulo inferior y el lóbulo medio; en el pulmón izquierdo lo hace el lóbulo inferior y el lóbulo superior. El vértice pulmonar es romo y sobresale del orificio superior del tórax y ocupa la cúpula pleural. Esta zona está en íntima relación, a través de la pleura, con los vasos y nervios de la raíz del cuello. La cara esternocostal de los pulmones es convexa y sigue el contorno de la cavidad torácica. Esta cara es recorrida, en el pulmón derecho, por la fisura oblicua y fisura horizontal; en el lado izquierdo sólo se observa por la fisura oblicua. La cara mediastínica es más bien plana; en ella se encuentra el hilio del pulmón y la impresión de los elementos del mediastino. En el pulmón derecho, contorneando el hilio del pulmón por dorsal y cefálico, se aprecia la impresión de la vena ácigos. Por ventral al hilio se observa la impresión de la vena cava inferior. En el hilio pulmonar derecho se encuentra, en la parte superior, el bronquio por dorsal y la arteria pulmonar por ventral; en la porción inferior del hilio aparecen los orificios de las venas pulmonares. FIG. 12 y FIG. 13.
En la cara mediastínica del pulmón izquierdo se observa la impresión del arco aórtico y de la aorta descendente; elementos que rodean por cefálico y dorsal al hilio del pulmón. Hacia ventral de él aparece la impresión cardiaca. En el hilio del pulmón izquierdo se encuentran: en posición cefálica la arteria pulmonar; hacia dorsal el bronquio, y en situación ventral y caudal las venas pulmonares. En ambos hilios pulmonares, alrededor de los bronquios, se encuentran las diminutas arterias bronquiales. FIG. 14, FIG. 15, FIG. 16 y FIG.17
Así mismo, en el hilio pulmonar, alrededor de los bronquios
lobares, se ubican los linfonodos pulmonares, donde converge la linfa de los
plexos subpleural y peribronquial.
Desde los nodos pulmonares la linfa drena hacia los nodos traqueobronquiales,
ubicados en relación con los bronquios lobares y la bifurcación
traqueal. Luego, la linfa sigue hacia los linfonodos paratraqueales, desde
donde surgen los troncos broncomediastínicos izquierdo y derecho; colectores
que se conectan, respectivamente, con el ducto torácico y el conducto
linfático derecho. Contorneando a la base se encuentra el borde inferior
del pulmón; borde que es delgado, interrumpido en ambos pulmones por
la presencia de la fisura oblicua. Este borde pulmonar se insinúa en
el receso costo diafragmático. El borde anterior de ambos pulmones es
delgado. En el lado derecho ocupa el receso costo mediastínico y es interceptado
por la fisura horizontal. En lado izquierdo este borde presenta, en su porción
inferior, a la altura del IV y VI cartílago costal, la escotadura cardiaca,
indentación que se aleja más o menos 5 cm. del margen esternal.
El borde posterior de ambos pulmones es romo y se acomoda en el surco pulmonar.