GUIA DE
ACTIVIDADES PRACTICAS
Cavidad Peritoneal
En esta actividad analizaremos las paredes y dependencias
de la cavidad peritoneal. Una buena forma de exponer esta cavidad consiste en
levantar el peto esternocostal, desinsertar el diafragma desde su inserción
costal y esternal, para luego seccionar los músculos de la pared anterolateral
del abdomen a la altura de la línea media axilar hasta la cresta iliaca.
La cavidad abdominopélvica, que incluye a la cavidad abdominal y cavidad
pélvica separadas por el estrecho superior de la pelvis, tiene como límites:
superior, al diafragma; inferior, al diafragma pélvico; anterolateralmente,
los músculos planos de la cavidad abdominal; posterior, la columna vertebral
y los músculos psoas y cuadrado lumbar. Dentro de la cavidad abdominopélvica
se encuentran las vísceras digestivas (desde el esofago abdominal hasta
el recto) y el peritoneo con sus hojas parietal y visceral; hojas que delimita
un espacio virtual, la cavidad peritoneal. Esta cavidad serosa tiene una pequeña
cantidad de líquido que favorece el desplazamiento de las vísceras
digestivas, evitando que se produzcan adherencias entre ellas.(
FIG1.)
La porción de los músculos que limitan la cavidad
abdominopélvica están cubiertos por una fascia, tejido conectivo
laxo que, según su situación, recibe distintos nombres a saber:
fascia tranversalis (sobre el músculo oblicuo interno y transverso abdominal),
fascia lumbar (sobre los músculos psoas y cuadrado lumbar), fascia diafragmática
(en la cara inferior del m. diafragma), fascia obturatriz (sobre el m. obturador interno),
fascia pélvica (sobre los músculos del diafragma pélvico).
Esta lámina de tejido conectivo permite la fijación del peritoneo
parietal a las paredes del abdomen y a la cavidad pélvica. Hacia cefálico,
el peritoneo parietal se une a la pared superior de la cavidad abdominal, cubriendo
la cara inferior del diafragma. (FIG2)
Hacia caudal, en cambio, se puede apreciar que la cavidad peritoneal
no alcanza los límites más bajos de la cavidad pélvica,
ya que el peritoneo pélvico es levantado por las vísceras allí
ubicadas como el recto, el útero y la vejiga urinaria. De modo que en
la zona más baja de la cavidad peritoneal y el piso pélvico se
genera un espacio que está ocupado por la fascia pélvica.(FIG3)
Durante el desarrollo, el intestino está unido a la
pared abdominal posterior por el mesenterio dorsal. Además, el intestino
anterior está unido a la pared anterior y al septum transverso por medio
del mesenterio ventral. Al producirse el retorno del asa intestinal primitiva
se presentan zonas de coalescencia, hecho que va a cambiar la situación
de las vísceras digestivas con respecto al peritoneo.
Hacia la sexta semana de desarrollo embrionario, el asa intestinal
presenta un crecimiento importante que, sumado al desarrollo de otras vísceras
abdominales como el hígado, genera un conflicto de espacio que empuja
al intestino en desarrollo hacia la parte proximal del cordón umbilical.
De esta manera se instala en el embrión la hernia umbilical fisiológica.
En el interior del cordón umbilical la rama craneal del asa crece formando
una serie de curvas, la rama caudal en cambio crece proporcionalmente menos
pero forma una dilatación, el esbozo cecal, primordio del ciego y del
apéndice. Simultáneamente con el crecimiento en longitud el asa
intestinal desarrolla una rotación de 90 grados en sentido antihorario,
tomando como eje dorsoventral a la arteria mesentérica superior. A consecuencia
de este giro la rama craneal del asa se ubica hacia la derecha y la rama caudal
hacia la izquierda. Durante la décima semana debido a un aumento del
volumen de la cavidad abdominal, los intestinos reingresan a ella, proceso denominado
reducción de la hernia del intestino medio. A medida que se produce el
retorno del intestino se completa el proceso de rotación, girando otros
180 grados. Así, retorna primero a la cavidad abdominal la rama craneal
del asa (yeyuno-ileon), ubicándose primero por debajo y luego a la izquierda
del eje de la arteria mesentérica superior. Luego, el asa caudal se ubica
primero por encima y luego a la derecha del eje de la arteria mesentérica
superior, de modo tal que el esbozo cecal toma contacto con la cara inferior
del lóbulo derecho del hígado. Desde allí desciende hacia
la fosa ilíaca derecha, formándose el colon ascendente y completándose
así una rotación intestinal de 270 grados. (animación
rotación intestinal)
Así, de una situación inicial en que todo el
intestino es peritonizado (cubierto por peritoneo) y móvil (tiene un
meso, pliegue peritoneal que lo une a la pared abdominal posterior, el mesenterio
dorsal); el yeyuno-ileon, el colon transverso y el colon pélvico, mantienen
esta disposición peritonizada móvil, ya que se mantienen sus respectivos
mesos (mesenterio, mesocolon transverso y mesocolon pélvico). En cambio,
los mesos del duodeno y del páncreas, del colon ascendente y del colon
descendente se fusionan al peritoneo parietal, de modo que estas vísceras
adoptan una situación peritonizada fija. (cubiertas por peritoneo pero
sin meso). Detrás del peritoneo parietal posterior (retroperitoneales)
se ubican las vísceras como el riñón, las glándulas
suprarrenales, la aorta, y la vena cava inferior. En la cavidad pélvica,
elementos como la próstata, la vesícula seminal y la vejiga, se
encuentran por debajo del nivel del peritoneo pélvico (subperitoneales).
(FIG1)
Por último,
es interesante hacer notar que en la pelvis femenina, el meso ovario (pliegue
peritoneal que se extiende desde la hoja posterior del ligamento ancho del útero)
llega sólo hasta el borde anterior de la gónada, de modo que su
situación es intraperitoneal. Así, durante la ovulación,
el óvulo cae a la cavidad peritoneal (posibilidad de embarazo peritoneal)
y las trompas uterinas con sus fimbrias se encargan de tomarlo y conducirlo
hacia el lumen tubárico. En consecuencia, la cavidad peritoneal de la
mujer es abierta y comunica con el lumen de la trompa uterina por medio del
ostium abdominal (orificio abdominal o peritoneal de la trompa uterina).(FIG4)
Al exponer la cavidad peritoneal levantando la pared antero
lateral del abdomen, se accede al saco mayor del peritoneo, espacio que se extiende
desde el peritoneo parietal diafragmático hasta el peritoneo pélvico.
Aquí se aprecia que el colon transverso y su meso colon conforman un
tabique transversal, que divide al saco mayor en una región inframesocólica
y una región supramesocólica. Entre las dos hojas del mesocolon
transverso transitan los vasos cólicos medios; la arteria es rama ventral
de la arteria mesentérica superior y las venas tributarias de la vena
mesentérica superior.(FIG1)
En la región inframesocólica se observa que
el colon con sus porciones ascendente, transversa, descendente y pélvica
ofrecen un marco (el marco colónico) dentro del cual se ubica el yeyuno-ileon
con su mesenterio. (FIG5)
Estos elementos determinan la formación de una serie
de canales peritoneales, de disposición vertical, las goteras cólicas
y paracólicas. Así, entre la raíz del mesenterio y el colon
descendente se encuentra la gotera cólica medial izquierda; canal que
contorneando la raíz del mesocolon pélvico comunica con la cavidad
pélvica. Entre la raíz del mesenterio y el colon ascendente se
ubica la gotera cólica medial derecha; canal que es interrumpido, a nivel
de la unión ileocecal, por la porción caudal de la raíz
del mesenterio y, en consecuencia, esta gotera no comunica con la cavidad pélvica.
Entre el colon descendente y el peritoneo parietal posterior se forma la gotera
paracólica izquierda y del mismo modo, entre el colon ascendente y el
peritoneo parietal posterior se forma la gotera paracólica derecha. Ambas
goteras paracólicas comunican con la cavidad pélvica. (FIG6
y FIG7)
La comunicación
con el peritoneo pélvico es interesante, ya que secreciones producidas
en la parte alta de la cavidad peritoneal pueden desplazarse, a través
de las goteras (paracólicas derecha e izquierda y cólica
izquierda), y acumularse en el fondo del saco rectouterino ( de Douglas) en
la mujer, o en el saco recto vesical en el hombre. (FIG8)
En las goteras cólicas, inmediatamente por debajo del peritoneo,
encontramos un plano vascular formado por las ramas terminales de los vasos
cólicos derecho e izquierdo que van a irrigar al colon ascendente y descendente
respectivamente; de modo tal que una incisión en estas goteras cólicas
puede interesar a una de estas ramas.
A nivel de las goteras paracólicas la situación es diferente,
ya que bajo el peritoneo parietal no se encuentran estos ramos de origen cólico,
siendo posible seccionar el peritoneo parietal posterior y movilizar al colon
ascendente o descendente, sin afectar su irrigación.(
FIG9 y FIG10)
En la región supramesocólica encontramos cuatro
compartimientos peritoneales. Entre el hígado y el m. diafragma se ubican
los espacios subfrénicos peritoneales derecho e izquierdo; estando separadas
ambas regiones por el ligamento falciforme. El fondo del espacio subfrénico
derecho corresponde a la hoja superior del ligamento coronario; el fondo del
espacio subfrénico izquierdo está dado por el ligamento triangular
izquierdo. Para los dos espacios subfrénicos su límite superior
corresponde al peritoneo parietal diafragmático y su límite inferior
lo da el peritoneo visceral que cubre la cara superior del hígado.
Es necesario destacar que entre el diafragma y el borde posterior del hígado
se describe un espacio subfrénico extraperitoneal, donde se ponen en
contacto directo, sin peritoneo de por medio, la cara inferior del diafragma
y el área desnuda del hígado, punto donde se establece una comunicación
porto-sistémica entre las venas de la cápsula hepática
(Glisson) y las venas frénicas. Las hojas superior e inferior del ligamento
coronario del hígado y el ligamento triangular derecho forman los límites
de esta área de contacto, conocida como espacio subfrénico extraperitoneal.
(FIG11 y FIG12)
En relación con la cara inferior del lóbulo derecho
del hígado y el peritoneo parietal posterior se forma el receso hepatorenal
(bolsa de Morrison o espacio subhepático derecho).
El fondo de este receso, que corresponde a la zona más declive de la
cavidad peritoneal con el paciente decúbito dorsal, lo forma la hoja
inferior del ligamento coronario. Hacia la izquierda, el receso hepatorenal
comunica, a través del foramen omental (hiato de Winslow), con el saco
menor del peritoneo; región conocida también como bolsa omental
o trascavidad de los omentos (algunos autores los designan como espacio subhepático
izquierdo).(FIG13)
El saco menor se forma como consecuencia de la rotación
del estómago y, sus límites son: anterior, la cara posterior del
estómago y del omento menor; posterior, el peritoneo parietal posterior
que cubre a los órganos que forman el lecho gástrico (como la
glándula suprarenal y el riñón izquierdo, el páncreas
y el diafragma); superior, el lóbulo caudado del hígado y el extremo
superior del omento hepatogástrico; inferior, el mesocolon y el colon
transverso, extendiéndose hacia caudal entre las hojas del omento mayor.
Hacia la izquierda, el saco menor está limitado por los ligamentos esplenorenal y gastroesplénico. Hacia la derecha, el saco menor
comunica con el saco mayor a través del foramen omental. Las estructuras
que delimitan el foramen omental son: arriba, el proceso caudado del hígado;
abajo, la primera porción del duodeno; anterior, el borde libre del omento
menor (ligamento hepatoduodenal); posterior, la vena cava inferior. En el saco
menor se describen los pliegues gastropancreáticos derecho e izquierdo,
elementos que separan el receso superior del receso inferior de esta cavidad
peritoneal. El pliegue gastropancreático derecho está formado
por el relieve que hace la arteria hepática común y el pliegue
gastro pancreático izquierdo lo forma el relieve de la arteria gástrica
izquierda. (FIG14)
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