GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS

PASO 9: TOBILLO Y PIE.

REGIÓN TOBILLO

Situado entre la pierna y el pie, tiene por límites: por proximal, un plano horizontal que pasa por la base de los maléolos; por distal, un plano que pasa por debajo de la articulación talocrural. Dos líneas verticales, trazadas a nivel del vértice de los maléolos, lo dividen una región anterior y otra posterior, entre las cuales se encuentra separadas el plano osteoarticular del tobillo .Fig.1

• Región Anterior: La piel es delgada, fina y se desplaza fácilmente sobre el plano subyacente, especialmente en la zona lateral. La fascia superficial es laxa y con escaso panículo adiposo, en este plano se encuentran: pequeños ramos arteriales; el comienzo de la vena safena magna en la zona medial por delante del maléolo; finos ramos de los nervios safeno y fibular superficial en las zonas medial y antero lateral respectivamente. La fascia profunda, que es firme y se continua con la aponeurosis de la pierna y del pie, es reforzada por las fibras del retináculo extensor inferior. En el plano profundo de la región, se observan tres correderas que de medial a lateral son: la vaina del tibial anterior; la vaina del extensor largo del hallux, detrás de la cual descienden la arteria tibial anterior y medial a ella, el nervio fibular profundo; la vaina de los tendones del extensor largo de los dedos y el fibular tercero (tertuis). Fig.2

• Región Posterior: La piel es más gruesa que en la región anterior, menos móvil, libre de pelos. El celular subcutáneo es delgado, laminar y sin panículo adiposo; en esta plano se disponen finas ramas arteriales y detrás del maléolo externo, el comienzo de la vena safena menor acompañada por ramas del nervio sural; por su parte, detrás del maléolo interno aparecen ramos del nervio safeno y detrás de éste, los ramos calcáneos. Con frecuencia suele observarse una bolsa serosa en relación con el tendón calcáneo. La fascia profunda es firme estableciendo continuidad con la aponeurosis de la pierna y la aponeurosis plantar, siendo reforzada lateralmente por el retináculo fibular y el retináculo flexor. En el plano profundo, se disponen tres compartimientos que se extienden hasta el plano óseo: compartimiento posterior, compartimiento lateral y compartimiento medial. El compartimiento posterior contiene al tendón calcáneo y al tendón del músculo plantar. La parte más estrecha del tendón corresponde a 2 o 3 centímetros por encima de su inserción ósea. Entre el tendón y el calcáneo se encuentra la bolsa serosa retrocalcánea. El tendón del plantar sigue medial al tendón calcáneo (de Aquiles). Fig.3

• El compartimiento lateral, colocado detrás del maléolo lateral, contiene los tendones de los músculos fibulares. El fibular largo cubre al fibular corto, encontrándose ambos envueltos en una vaina ósteofibrosa muy resistente, en este espacio transita la porción terminal del arteria fibular. Fig.4

• El compartimiento medial, dispuesto detrás del maléolo medial, presenta tres correderas que de anteromedial a posterolateral son: 1.- La vaina del músculo tibial posterior, aplicado sobre el maléolo. 2.- La vaina del flexor largo de los dedos, aplicado sobre el anterior. 3.- La vaina del flexor largo propio del hallux, separado de la vaina precedente por un espacio celular donde se disponen, en un plano superficial la arteria y las venas tibiales posteriores y profundo a ellas el nervio tibial, en la zona inferior de esta corredera estos elementos se dividen en los vasos y nervios plantares medial y lateral. Fig.5

PIE

Segmento terminal del miembro inferior, forma con la pierna un ángulo casi recto, abierto por delante, posee una cara dorsal y una cara plantar.

• Región Dorsal: La región dorsal incluye todas los tejidos blandos colocados por encima del tarso y del metatarso. La piel es delgada, muy distensible y móvil, siendo levantada por las venas del dorso. El tejido subcutáneo es laxo, laminar, con escaso panículo adiposo; en este plano discurren finas ramas arteriales, el arco venoso dorsal y ramas del los nervios: safeno (por medial), peroneo superficial (región media) y, sural (región lateral). La fascia profunda es delgada, resistente y cubre toda la región, estableciendo continuidad con los retináculos hacia proximal y con la región plantar hacia podálico. Fig.6

En el plano subaponeurótico se disponen de medial a lateral los siguientes elementos:

1.- El tendón del tibial anterior, que sigue por el borde medial del pie y se inserta en la cuña medial y en el primer metatarsiano.

2.- El tendón extensor largo del hallux, que cruza longitudinalmente hasta la falange distal de dicho dedo.

3.- Los tendones del extensor largo de los dedos, que en número de cuatro se dirigen a los últimos dedos. 4.- el tendón del fibular tercero, que se inserta en el extremo posterior del quinto metatarsiano.

5.- Por ultimo, en el borde lateral del pie, el tendón del fibular corto, que también se inserta en el extremo posterior del quinto metatarsiano. Fig. 7 Fig.8

Bajo este plano tendinoso, se dispone un delgado estrato muscular formado por el extensor corto del hallux y el extensor corto de los dedos. En este plano, hacia la región medial del dorso del pie, se dispone un eje neurovascular formado por la arteria dorsal del pie (pedia, continuación de la tibial anterior), las venas que la acompañan y el nervio fibular profundo; nervio que se ubica medial a la arteria. Este eje se dispone entre los tendones de los extensores largo y corto del hallux. La arteria pedia da origen a la rama tarsal lateral y la arteria arqueada, ramas que al unirse forman el arco arterial dorsal. Luego, la pedia se dirige hacia el extremo posterior del primer espacio interóseo, donde su rama terminal, la arteria plantar profunda, lo perfora y se anastomosa con la plantar lateral formando así el arco arterial plantar. Las venas profundas acompañan a las arterias. Por su parte, el nervio fibular profundo se divide en dos ramos: un ramo externo, que va al extensor corto de los dedos y al extensor corto del hallux y, un ramo interno, que desciende e inerva al primer espacio interóseo; inmediatamente por debajo del estrato muscular se encuentra la fascia dorsal profunda, elemento que cubre a los músculos interóseos dorsales y a la cara dorsal de los metatarsianos.

• Región Plantar: Comprende los tejidos que se disponen en la cara inferior del pie, extendiéndose desde la piel hasta el plano ósteoarticular. La piel es delgada en el hueco plantar pero gruesa y firme en los sitios de apoyo como el talón. Desprovista de pelos y de glándulas sebáceas contiene en cambio, numerosas glándulas sudoríparas. El plano subcutáneo presenta una capa adiposa tabicada por tractos fibrosos resistentes: Presenta una bolsa serosa posterior situada debajo del talón y otras dos anteriores en relación con las cabezas del primer y del quinto metatarsiano. En este plano se distribuyen: pequeños ramos arteriales y una rica red venosa (suela venosa de Lejars), que drena hacia el arco venoso dorsal; los nervios que provienen del nervio calcáneo (talón) y ramos del plantar lateral y plantar medial. La fascia profunda es gruesa y firme, dividiéndose en tres sectores:
• 1.- Una porción media, la aponeurosis plantar, resistente y de aspecto nacarado, que termina hacia distal en cinco cintillas, una para cada dedo.
• 2.- Una porción lateral, la fascia plantar lateral, más delgada que la anterior y que se extiende desde el calcando hasta el quinto metetarsiano.
• 3.- Una porción medial, delgada y celular, extendida hasta la cabeza del primer metatarsiano. Fig9

Desde la cara profunda de la aponeurosis surgen dos tabiques intermusculares, uno lateral y otro medial, que delimitan los compartimientos plantares.

Compartimiento medial: contiene al abductor del hallux, al flexor corto del hallux, la porción distal del tendón del flexor largo del hallux y a los vasos y nervios plantares mediales. La arteria plantar medial, la menor de las dos, cruza longitudinalmente el compartimiento interno, a lo largo del tabique interno, y termina en la cabeza del primer metatarsiano. En la zona profunda de este compartimiento aparecen la inserción de los músculos tibial posterior y fibular largo.

Compartimiento lateral: contiene al abductor y al flexor corto del dedo mínimo.

Compartimiento central: Los elementos de este espacio se disponen en los siguientes planos topográficos:

1.- Un primer plano que contiene al flexor corto de los dedos.

2.- Un plano celular donde se encuentran el paquete neurovascular que contiene a la arteria, las venas y el nervio plantar lateral. La arteria se dirige oblicuamente hacia adelante, pasa fuera del flexor corto de los dedos y sigue por el tabique externo hasta extremo posterior del quinto metatarsiano, cambia de dirección dirigiéndose hacia dentro y penetra en el plano interóseo.

3.- Un plano músculotendinoso que incluye al cuadrado plantar y la porción distal de los tendones del flexor largo de los dedos con los músculos lumbricales.

4.- Profundo al a los tendones flexores se encuentra el aductor del hallux, con sus cabezas oblicua y transversa.

5.- El plano interóseo, con los tres músculos interóseos plantares. En este plano, la arteria plantar lateral se dirige transversalmente de la base del quinto metatarsiano al extremo posterior del primer espacio interóseo, en donde se anastomosa con la arteria plantar profunda (rama de la pedia), formando así el arco plantar. Las venas siguen el trayecto de las arterias. Fig.10, Fig.11 , Fig.12 .

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