GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS

PASO 8: RODILLA, REGION POPLITEA Y PIERNA.

La rodilla comprende una zona anterior,patelar; una zona posterior, poplítea; y una región intermedia, la articulación de la rodilla. Fig.1 ,Fig.2

REGIÓN PATELAR

La región patelar incluye a los tejidos blandos dispuestos por delante de la articulación del muslo con la pierna. Superficialmente se extiende desde el plano epicondíleo hasta el plano que pasa por la tuberosidad de la tibia; lateralmente llega hasta el plano condíleo posterior, que lo separa de la región poplítea. La piel es gruesa en la zona anterior y se adelgaza hacia lateral. El tejido subcutáneo es denso y pobre en grasa. Sobre la patela o rotula se dispone una pequeña bolsa serosa (prepatelar). En este plano se disponen: ramos arteriales de superficiales de la anastomosis genicular de la rodilla; las venas son de calibre pequeño, con excepción de la safena magna que asciende en el limite medial de la región; ramos terminales del nervio cutáneo lateral del muslo, cutáneo anterior del muslo, el nervio sural lateral y la rama infrapatelar del nervio safeno. La fascia profunda corresponde a la extensión distal de la fascia del muslo, en los bordes de la patela se une a las expansiones aponeuróticas de los vastos medial y lateral, formando así el retináculo patelar. Lateralmente está reforzada por la parte inferior del tracto iliotibial y medialmente, por los tendones de la pata de ganso. En el compartimiento subaponeurótico de la zona anterior de la rodilla encontramos tres planos anatómicos: uno superficial, donde se encuentran las fibras del recto femoral que se fijan en la base de la patela y se extiende por este hueso y el tendón patelar hasta la tuberosidad de la tibia; un plano intermedio, formado por la porción terminal de vastos medial y lateral con sus expansiones tendinosas que se insertan en la base y los bordes de la patela; un plano profundo, donde se ubica la porción terminal del vasto intermedio y detrás de él, el músculo articular de la rodilla. El tendón patelar se compone entonces de tres láminas, que se sobreponen de superficial a profundo: la lámina superficial, proveniente del recto femoral; la lámina media, derivada de los vastos medial y lateral; la lámina profunda procedente del vasto intermedio. Fig.3, Fig.4

REGIÓN POPLITEA

La región poplítea o hueco poplíteo ocupa la región posterior de la articulación de la rodilla. Superficialmente se extiende desde el plano epicondíleo hasta el plano que pasa por la tuberosidad de la tibia; ventralmente llega hasta el plano condíleo posterior, que lo separa de la región patelar. La piel es delgada, casi lampiña, movible y distensible. El tejido subcutáneo presenta una cantidad variable de grasa, encontrándose en este plano vasos de poco calibre, con excepción de la vena safena menor que aparece en la zona distal de la región y de la safena anastomótica, que partiendo de la safena menor asciende hasta conectarse con la safena mayor. En este plano se encuentran tres a cinco linfonodos poplíteos superficiales, colocados en relación con la desembocadura de la safena menor. Los nervios superficiales corresponden a ramas del cutáneo posterior del muslo. La fascia profunda es firme y establece una continuidad con la fascia del muslo y de la pierna, desde su cara profunda envía hacia el fémur dos tabiques sagitales, uno medial y otro lateral que se fijan en las dos ramas de bifurcación de la línea áspera, fijándose íntimamente a los tendones subyacentes. Bajo la fascia profunda se encuentra el hueco poplíteo, con su continente y su contenido. Fig.5

El hueco poplíteo presenta la forma de un rombo de eje mayor vertical. El lado superolateral esta dado por las dos porciones del bíceps crural, que descienden oblicuamente hacia la cabeza de la fibula. El lado superomedial lo forman el semitendinoso en un primer plano y, en un segundo plano, el semimembranoso. Los lados inferiores de la región lo forman las cabezas del medial y lateral del gastrocnemio, reforzado profundamente esta última por el músculo plantar. El piso de la región lo forman el plano retroarticular y el músculo poplíteo y el techo, la ya mencionada fascia profunda. En el hueco poplíteo encontramos un eje vascular, de situación profunda, donde se disponen la arteria y la vena poplítea junto con los linfonodos poplíteos profundos, siendo la arteria más profunda que la vena. Posterior a los vasos encontramos el eje neural, con el nervio isquiatico que en la parte superior de la región se divide en sus ramas tibial y fibular. Estos dos ejes vascular y neural, están separados por tejido graso. Por su parte la vena safena menor cruza de superficial a profundo la región para abocarse a la vena poplítea, siendo acompañada por el nervio sural. Fig.6 , , Fig.7. Fig.8

PIERNA

Este segmento del miembro inferior se extiende desde el plano de la tuberosidad tibial hasta el plano intermaleolar. Presenta tres compartimientos: un anterior, uno lateral y, otro posterior. Fig.9

• Compartimiento Anterior: Sus limites laterales corresponden: por medial, al borde anterior de la tibia (cresta tibial); por lateral, a una depresión vertical marcada por la separación entre los músculos extensores y los fibulares, esta depresión se corresponde con la situación del septum intermuscular anterior. En profundidad este espacio se proyecta hasta la membrana interósea. La piel de la región es delgada, relativamente fija, con folículos pilosos. El plano subcutáneo es laxo, donde transitan vasos sanguíneos de calibre pequeño. La fascia profunda es firme, medialmente se une al periostio de la tibia y lateralmente envía una proyección hasta el borde anterior de la fíbula, formando el septum intermuscular anterior de la pierna, nótese que por su cara profunda y en la parte proximal, presta inserción a numerosos fascículos musculares. El compartimiento anterior contiene cuatro músculos y un eje neurovascular:

1.- El músculo tibial anterior, que ocupa la región medial de esta celda, aplicado contra la cara lateral de la tibia. En la parte proximal de la región se encuentra en contacto hacia lateral con el extensor largo de los dedos (ortejos), existiendo entre ambos un intersticio celular, donde se dispone el eje neurovascular de la región.

2.- El extensor largo de los dedos, que se encuentra aplicado al septum intermuscular anterior.

3.- El fibular tercero (tertius), fascículo externo del extensor largo de los dedos, situado lateral a él.

4.- El músculo extensor del hallux, dispuesto entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos. El eje neurovascular está formado por el nervio fibular profundo y los vasos tibiales anteriores. El nervio se ubica lateral a la arteria e inerva a los músculos del compartimiento anterior. La arteria tibial anterior se encuentra flanqueada por las dos venas tibiales anteriores aplicadas sobre la membrana interósea. El trayecto de estos vasos puede proyectarse a la piel, siguiendo una línea trazada desde la tuberosidad tibial hasta un punto equidistante entre ambos maléolos a nivel del tobillo. Fig.10, Fig.11

• Compartimiento lateral: Superficialmente corresponde a una franja de dispuesta lateral al fibular. Su límite anterior corresponde a una depresión vertical marcada por la separación entre los músculos extensores y los fibulares, esta depresión se corresponde con la situación del septum intermuscular anterior. Su límite posterior corresponde a un surco vertical, generalmente bien marcado en los sujetos musculosos, que marca la separación entre esta celda y el músculo sóleo. Esta depresión se corresponde con la situación del septum intermuscular posterior. En este espacio, el más reducido de los compartimientos de la pierna, contiene a los músculos fibulares y al nervio fibular común y su división en las ramas profunda y superficial.

El fibular largo, el más superficial de los dos, se extiende desde el tercio superior de la cara lateral de la fíbula; por su parte, el músculo fibular corto, el más profundo, se origina en los dos tercios inferiores de este hueso. Los dos músculos descienden y en la parte inferior de la pierna se desvían hacia posterior, para pasar por detrás del maléolo lateral. En la parte alta de este compartimiento, a la altura del cuello de la fíbula, ingresa a la región el nervio fibular común, dividiéndose prontamente en sus ramas terminales: los nervio fibular profundo y superficial. El primero, fibular profundo, abandona la región pasando entre las inserciones del extensor largo de los dedos, para aparecer en el compartimiento anterior. El fibular superficial desciende aplicado sobre el septum intermuscular anterior inervando a los músculos de la región y en el tercio inferior de la pierna, perfora la fascia profunda haciéndose superficial, pasando sobre el retináculo extensor superior. Fig. 12

• Compartimiento Posterior: Su limite medial corresponde al borde interno de la tibia, su límite lateral corresponde a un surco vertical, que marca la separación entre ésta celda y el músculo sóleo, depresión que se corresponde con la situación del septum intermuscular posterior. En profundidad se extiende hasta la membrana interósea. La piel de la región es gruesa y poco movible. El tejido subcutáneo es laxo, en este plano se disponen ramos arteriales de poco calibre y venas subcutáneas que forman una red que drena hacia la safena menor, en la mitad inferior de la región, esta vena perfora la fascia profunda y junto con el nervio sural se disponen en el plano subcutáneo. La fascia profunda es gruesa y firme, formando un manguito aponeurótico que rodea la pierna, continuándose hacia lateral con la aponeurosis compartimiento lateral y hacia medial, se fija en el borde interno de la tibia.

En el plano subaponeurótico los músculos de la región se disponen en dos estratos, entre los cuales se encuentra el eje neurovascular posterior. El estrato muscular posterior contiene a los músculos:

1.- el gastrocnemio, más superficial, con sus dos cabezas, medial y lateral

2.- el sóleo, de situación más profunda y entre ambas capas el tendón del músculo plantar. Fig13

En relación con la cara profunda del sóleo se encuentra un tabique intermuscular dispuesto en el plano frontal, extendido entre el borde medial de la tibia y el borde posterior de la fíbula. Ventral a este tabique intermuscular transverso, se encuentra un tejido celular por donde transita el eje neurovascular posterior formado por: El nervio tibial, que ingresa desde la región poplítea y desciende colocado por fuera de la arteria, inervando a todos los músculos del compartimiento posterior. Los vasos tibiales posteriores, las arteria y dos venas, que descienden colocándose por medial del tendón calcáneo (de Aquiles), para pasar por detrás del maléolo medial. En el estrato muscular anterior (colocado inmediatamente detrás de los huesos de la pierna), se disponen, de medial a lateral:

1.- el flexor largo de los dedos, aplicado sobre la cara posterior de la tibia

2.- el músculo tibial posterior, aplicado sobre la membrana interósea

3.- el flexor largo del hallux, aplicado sobre la cara posterior de la fíbula.

Entre estos dos últimos músculos se dispone un eje vascular, formado por la arteria fibular y sus dos venas satélites. Esta arteria, que es el ramo más importante en calibre de la arteria tibial posterior, da origen en la zona media de la pierna a la arteria nutricia de la fíbula. Las venas profundas siguen el trayecto de las arterias, en número de dos para cada una de ellas. Los linfáticos superficiales, que acompañan el recorrido de la vena safena menor y terminan en los linfonodos poplíteos superficiales. Los linfáticos profundos, que siguen los vasos sanguíneos y drenan en los linfonodos poplíteos profundos. Fig.14, Fig.15

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