GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS

PASO 3: CODO Y REGION ANTERIOR DEL ANTEBRAZO.

Fosa cubital: corresponde a la zona de transición entre el brazo y el antebrazo. Se localiza ventral a la articulación del codo. Fig 1. Fig . 2 y fig. 3

La fosa cubital aparece como una depresión triangular entre los músculos epicondíleos mediales y laterales. En sentido estricto, el techo de la fosa cubital corresponde a la fascia profunda pero aquí describiremos también los plano superficiales, considerando la importancia de sus elementos neurovasculares. El limite superior está representado por una línea trasversal a nivel de los epicóndilos. Por lateral limita la región el músculo braquioradial y por medial, el pronador teres. La piel es delgada, móvil, desprovista de pelos y deja ver por transparencia a las venas del pliegue del codo. En el tejido subcutáneo se observa un panículo adiposo variable según la constitución del sujeto; en este plano se disponen los vasos y nervios superficiales. Si bien las ramas arteriales son poco relevantes, las venas adquieren una importancia especial debido a las intervenciones que se pueden practicar sobre ellas. : Estas venas valvuladas y de orientación vertical poseen una gran cantidad de variaciones anatómicas en cuanto a su disposición y relaciones. Sin embargo, es posible identificar entre estas situaciones la más frecuente en nuestra población, en la cual las venas se disponen en una característica forma de “N”, donde tenemos una vena llamada vena mediana del codo se origina de la vena cefálica antebraquial y se dirige proximal y medialmente hasta desembocar en la vena basílica antebraquial. A su vez, la vena mediana del codo recibe aproximadamente en la mitad de su trayecto a la vena mediana antebraquial, la que transcurre superficialmente por la parte media de la cara anterior del antebrazo. También se reconoce otra disposición de las venas del codo, mucho menos frecuente que la anterior, en forma de “M” (descrita por Testut y Moore), siendo la vena mediana antebraquial la que se bifurca y sus ramas se conectan con la v. cefálica (la rama lateral) y con la v. basílica (la rama medial). Es interesante recordar que en esta zona existen venas perforantes que comunican el drenaje venoso profundo con el superficial, en aquellas zonas donde las venas superficiales se dividen o desembocan en otras venas. En relación con estos puntos de conexión venosa se disponen los nervios superficiales. Así, en la zona lateral aparecen los ramos del nervio cutáneo lateral del antebrazo, ramo sensitivo del n. músculocutaneo (C5 - C7) y en la zona medial emerge el n. cutáneo medial del antebrazo (C8, T1). Es interesante recordar que en el punto de bifurcación, la mediana envía una anastomosis al sistema venoso profundo, subaponeurótico. Fig. 4

La fascia profunda es delgada pero se encuentra reforzada por la expansión aponeurótica del tendón bicipital. El tendón del m. bíceps braquial representa un hito anatómico importante ya que separa en la región un canal medial, el surco bicipital medial, por donde transcurren: la porción terminal de la arteria braquial, las venas braquiales profundas que la acompañan, la arteria colateral ulnar inferior, la arteria recurrente ulnar anterior (que se anastomosa con la anterior) y el nervio mediano (C5-C8,T1) medial a la arteria braquial. Fig. 5

Lateral al tendón, en el surco bicipital lateral, se disponen: el nervio radial (C5-C8,T1) (generalmente ya dividido en sus ramos profundo y superficial), la rama colateral radial de la arteria braquial profunda y la arteria recurrente radial que se anastomosa con la precedente. El ramo superficial del nervio radial desciende entre el m. braquiorradial y el m. supinador, mientras que el ramo profundo perfora el músculo supinador para dirigirse al compartimento posterior del antebrazo y terminar como nervio interóseo posterior. Los elementos descritos en los surcos bicipitales  medial y lateral transcurren sobre el músculo braquial. Fig 6 . Fig. 7

Región anterior del antebrazo. La piel es delgada, fina, lampiña y se desliza fácilmente sobre el plano subyacente; en el tejido subcutáneo se aprecia una capa de tejido adiposo que es más abundante en la mujer y en el niño. Las ramas arteriales son de poca importancia. En cambio, las venas son de gran calibre, verticales y con anastomosis entre ellas. De medial a lateral encontramos: la vena basílica antebraquial, la vena mediana y la vena cefálica antebraquial. Los nervios corresponden a las ramas del cutáneo medial antebraquial y al cutáneo lateral antebraquial. La fascia profunda se continúa hacia arriba con la fascia braquial y por abajo con la aponeurosis de la muñeca. Esta estructura forma por medial y por lateral los tabiques intermusculares interno y externo; el primero se fija en el borde posterior de la ulna y el segundo en el borde posterior del radio, formando así el límite respectivo de los compartimientos anterior y posterior del antebrazo. Estos tabiques sirven de plano guía para llegar hasta el cuerpo de los huesos del antebrazo.

Bajo la fascia antebraquial, encontramos a los músculos del epicóndilo medial (epitrócleares) que en número de ocho se disponen en tres planos anatómicos: Un plano superficial, donde se ubican el m.pronador redondo, el m. flexor radial del carpo, el m. palmar largo y el m. flexor ulnar del carpo; un plano intermedio, donde encontramos al m. flexor superficial de los dedos; un plano profundo, donde se disponen: el m. flexor profundo de los dedos, el m. flexor largo del pulgar y el m. pronador cuadrado. Los músculos de los planos superficial e intermedio se originan del epicóndilo medial del húmero mediante el tendón flexor común, mientras los músculos del plano profundo se originan de la superficie anterior de la ulna, el radio y la membrana interósea. Fig. 8 y Fig. 9

Los vasos y nervios profundos del compartimiento anterior del antebrazo se disponen en tres ejes. El eje lateral, con los vasos y nervios radiales; el eje medial, con los vasos y nervios ulnares; el eje medio, con el nervio mediano y su arteria satélite y, el eje profundo, con los vasos y nervios interóseos anteriores. Fig. 10 y Fig. 11

El eje lateral, con los vasos y nervios radiales, se proyecta desde la fosa cubital hasta el canal del pulso. Aquí, la arteria radial desciende aplicada sucesivamente sobre el músculo supinador, el pronador teres, el flexor superficial de los dedos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. En la parte inicial de su trayecto, donde la arteria es más profunda, estando cubierta por el braquioradial, es acompañada lateralmente por el ramo superficial del nervio radial. En la zona media del antebrazo el nervio se aparta dirigiéndose al compartimiento posterior y la arteria se separa del músculo, haciéndose más superficial, colocándose en el canal del pulso entre el tendón del braquioradial y del flexor carpi radialis. En todo su trayecto, la arteria se encuentra rodeada por las venas radiales. Fig. 12

En el eje medial, la arteria ulnar transcurre en el plano anatómico dispuesto entre los flexores superficial y profundo de los dedos. En la zona media del antebrazo, la arteria toma relación hacia medial con el nervio ulnar, elemento que la acompaña hasta la muñeca, pasando ambos elementos por sobre el retináculo flexor, lateral al pisiforme. Inmediatamente sobre la muñeca, el nervio se encuentra cubierto por el tendón del músculo flexor ulnar del carpo. Fig. 13 y Fig. 14

En el eje medio del antebrazo el nervio mediano cruza en su origen, a la arteria ulnar y desciende aplicado a la cara posterior del flexor superficial de los dedos. A medida que desciende, se va ubicando en relación con el borde lateral del músculo; de modo que en el tercio inferior del antebrazo se hace más superficial, proyectándose a la piel entre los tendones del m. palmar largo y del m. flexor carpi radialis. En su trayecto, el nervio es acompañado por una (generalmente) pequeña rama de la arteria ulnar, la arteria del nervio mediano. El eje profundo está compuesto por el nervio interoseo anterior (ramo del mediano) y la arteria interosea anterior (rama de la interosea común, de la ulnar). El nervio mediano se encuentra inervando a los músculos del compartimento anterior del antebrazo, excepto el m. flexor ulnar del carpo y la cabeza medial del m. flexor profundo de los dedos. Fig. 15

Estos elementos se disponen sobre la cara anterior de la membrana interosea, entre los tendones del flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos; en el tercio inferior del antebrazo, estos elementos son cubiertos por el pronador cuadrado. Fig. 16

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