hecho que permite explicar la bilateralización de procesos tumorales
o infecciosos orocervicales. FIG. 5GUIA DE ACTIVIDADES PRACTICAS
Triángulo Anterior
Topográficamente, el cuello se divide en tres grandes regiones: una región posterior, situada por detrás de la columna vertebral, la región de la nuca; otra lateral limitada por el borde anterior del músculo trapecio, borde posterior del m. esternocleidomastoideo y la clavícula donde se inscribe el triangulo cervical posterior; y la región anterior, situada por delante de la columna, donde se inscriben el triángulo cervical anterior con todas sus divisiones; el músculo esternocleidomastoídeo, al ser un músculo voluminoso, algunos autores lo consideran una cuarta región donde lo más destacable es la formación de una fosa entre las dos cabezas de inserción (una en el esternón y otra en la clavícula) llamada fosa supraclavicular menor donde es posible acceder a la última porción de la vena Yugular interna.
En este paso práctico analizaremos los limites y contenidos del triángulo anterior. Los limites de esta región corresponden a: La línea media por ventral; el borde anterior del esternocleidomastoideo por dorsal; el borde inferior de la mandíbula y el borde posterior de la rama mandibular por cefálico y la escotadura yugular del esternón por caudal. El músculo digástrico y el vientre superior del m. omohioídeo representan hitos anatómicos que permiten dividir a esta región del cuello en los triángulos submandibular (o digástrico), submental, muscular y carotideo. FIG 1.
Triángulo Submandibular o digástrico: Dispuesto entre el m. digastrico y el borde mandibular, esta región se extiende en profundidad hasta los músculos milohioídeo e hiogloso. En el plano superficial encontramos a la piel, gruesa y movible; el tejido celular subcutáneo con mayor o menor cantidad grasa y donde se observan las fibras del músculo platisma. A la altura del ángulo mandibular y en relación con la cara medial del platisma se debe investigar el trayecto del ramo cervical (marginal de Jaffe) del nervio facial. Superado el plano subcutáneo, aparece una extensión de la hoja superficial de la fascia cervical profunda que forma una celda a la glándula submandibular (o submaxilar). A nivel del ángulo mandibular forma, entre la glándula submandibular y la parótida, el tabique submandíbulo-parotídeo o interglandular.FIG. 2. En este plano (entre la fascia y la glándula) se encuentran: La porción final de trayecto de la vena lingual, vaso que busca desembocar en la yugular interna, ya sea directamente o a través del tronco tirolinguofacial; además de los linfonodos submandibulares, elementos que drenan la linfa de los labios, mejillas, lengua, piso de la cavidad oral y piezas dentarias inferiores. La glándula Submandibular tiene volumen de una almendra, pesa siete a ocho gramos aproximadamente, encontrándose recostada sobre los músculos milohioideo e hiogloso. Entre estos músculos existe un espacio, el hiato submandibular, que comunica el triángulo submandibular con el compartimiento del piso de la cavidad oral. Por este hiato pasan la prolongación profunda de la glándula submandibular, su conducto excretor, el nervio hipogloso, el nervio lingual y la vena lingual superficial. En relación con la cara profunda de la glándula se observa el trayecto de las arterias facial y la lingual. La arteria facial contornea la cara medial de la glándula para aparecer luego entre ésta y el borde mandibular y dirigirse hacia el territorio facial. La arteria lingual, situada algo por debajo de la facial, pasa por encima del asta mayor del hueso hioides, para esconderse luego en relación con la cara profunda del músculo hiogloso. FIG. 3 , FIG. 4
Triángulo submental: Pequeña región limitada
por el vientre anterior de los músculos digástricos y el cuerpo
del hioides. se extiende en profundidad hasta el milohioíodeo. Los planos
superficiales son semejantes a lo mencionado en el punto anterior, observándose
en el plano subcutáneo la porción inicial del trayecto de las
vena yugulares anteriores. En el plano profundo se encuentran los linfonodos
submentales, donde drena linfa de la zona media del labio inferior, la región
anterior del piso de la cavidad oral, la punta de la lengua y las piezas dentarias anteroinferiores.
A este nivel, se describen conexiones linfáticas entre ambas antímeras,
derecha e izquierda, situación que algunos autores han denominado quiasma
linfático anterior del cuello,
hecho que permite explicar la bilateralización de procesos tumorales
o infecciosos orocervicales. FIG. 5
Triángulo muscular o Triámgulo omotraqueal: Región impar y media que
ocupa la región anterior e inferior del cuello. Limitada lateralmente
por el vientre superior de los músculos omohioídeos, superiormente por el cuerpo
del hioides e inferiormente por esternón y el extremo medial de la clavícula;
debajo del plano muscular se encuentran: laringe, tráquea, esófago
y el compartimiento glandular con las glándulas tiroides y paratiroides.
La piel de la región es delgada y movible. El tejido celular subcutáneo
presenta una cantidad variable de grasa y en él se observa el trayecto de las
venas yugulares anteriores y las anastomosis que ellas comparten. En la parte
lateral de la región aparecen las fibras del platisma. Bajo este
músculo se encuentra la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda,
extendida entre los bordes de ambos esternocleidomastoídeos. La capa
muscular está representada por los músculos infrahioideos: Vientre
superior del omohioídeo, esternocleidohioideo, esternotiroideo y tirohioídeo,
envueltos todos por la hoja media o pretraqueal de la fascia cervical profunda. Hacia caudal
esta hoja se divide también en dos hojillas, una anterior y otra posterior,
que van a fijarse en los dos labios de la horquilla esternal, delimitando entre
ellas un espacio triangular en el plano sagital, el espacio supraesternal.
El borde medial de los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo
delimitan una región cuadrangular, el rombo de la traqueostomía,
donde, en la especie humana, entre piel y traquea no se interpone un plano muscular.FIG.
6
Triangulo carotídeo: Limitado por el borde anterior del m. esternocleidomastoideo (ECM), el vientre posterior del digástrico y el vientre superior del omohioídeo. La piel es fina y muy movible, el tejido celular subcutáneo es laxo y en este plano se encuentran las fibras del platisma. Bajo este músculo, en la porción superior de la región, aparece la yugular externa que luego cruza oblicuamente sobre el esternocleidomastoideo. La hoja superficial de la fascia cervical profunda (hoja de revestimiento) envuelve al ECM y se extiende desde el borde anterior del músculo hacia la línea media. En relación con la cara medial del esternocleidomastoideo se encuentra la vaina carotídea y entre ésta y el músculo se puede visualizar el asa cervical; arco nervioso de concavidad superior formado por la unión del ramo descendente del hipogloso o raíz superior (C1) y el ramo descendente cervical o raíz inferior (C2 y C3), que inerva a los músculos infrahioídeos. Dentro de la vaina carotídea se encuentra el paquete neuro vascular del cuello formado por: La carótida común (y la porción proximal de sus ramas interna y externa), el cuerpo carotídeo, la vena yugula interna y el nervio vago.
La división de la carótida común en sus ramas interna y externa se realiza a nivel del borde superior del cartílago tiroides. La carótida interna, situada inicialmente levemente lateral a carótida externa, la cruza por dorsal para dirigirse luego hacia arriba y adentro, tomando relación con la faringe, sin dar ramas en el cuello. La carótida externa en cambio emite numerosas ramas: a. tiroidea superior, a. lingual, a. facial, a. occipital, a. faríngea ascendente, lo que permite distinguirla de la precedente. El trayecto de la carótida externa se extiende desde el borde superior del cartílago tiroides hasta la glándula parótida. FIG. 7, FIG. 8
El cuerpo carotídeo corresponde a una pequeña masa, con las dimensiones de un grano de trigo, situada detrás de la bifurcación de la carótida común y aplicada contra este vaso, lugar donde es posible ver algunas terminaciones vagales.
La vena yugular interna presenta un calibre enorme (2 a 3 cm.), con asimetrías de tamaño, siendo de mayor calibre la vena del lado derecho. Este vaso, que nace en la base del cráneo (bulbo superior de la yugular), pasa por lateral a la a. carótida interna y sigue luego en relación con la a. carótida común para terminar (bulbo inferior de la yugular) uniéndose con la vena subclavia formando así el tronco venoso braquiocefálico. FIG . 9
El nervio hipogloso mayor sólo aparece en la parte superior de la región carotídea, tomando relación con la cara lateral de ambas arterias carótidas (interna y externa), proporcionando en esta zona el ramo descendente del hipogloso.
El nervio vago está situado en el ángulo formado por la carótida primitiva y la yugular interna, adosado a la pared posterior de la vaina carotídea. En la parte alta de su trayecto el nervio vago emite su ramo laríngeo superior, la cual sigue un trayecto descendente, en relación con la cara medial de la vaina carotídea.
Por último, en relación con la cara superficial de la vaina carotídea es posible visualizar unos pequeños abultamientos, los linfonodos que forman la cadena cervical profunda (o cadena yugular interna), que se disponen escalonados desde el nivel del vientre posterior del digástrico hasta el bulbo inferior de la vena yugular interna. El cruce del omohioídeo sobre la vaina permite dividir esta cadena en un grupo superior (linfonodos cervicales profundos superiores ) y otro inferior.