Fase de Latencia o Inflamatoria     Inmediatamente de producida la herida comienza un proceso inflamatorio, se inicia con una vasoconstricción refleja transitoria, seguida de una vasodilatación de todos los capilares sanguíneos locales. Este cambio brusco, en la tonicidad de los vasos sanguíneos locales, produce en el endotelio capilar alteración de su permeabilidad, tornándolo anormalmente permeable al paso de proteínas plasmáticas, glóbulos rojos, leucocitos y fibrina al intersticio. A las pocas horas de ocurrida, el fondo de la herida se llena de un exudado inflamatorio muy rico en células como leucocitos, macrófagos, eritrocitos, proteínas plasmáticas solubles y bandas de fibrina. Los leucocitos y los macrófagos constituyen la primera línea de defensa del organismo; dotados de gran movilidad en este período comienzan a fagocitar fragmentos celulares y residuos de los tejidos dañados. Este acontecimiento fisiológico adquiere gran importancia dentro del proceso de cicatrización.   Existen tres mediadores químicos en la primera fase de la respuesta inflamatoria local: - La Histamina: liberada por los granulocitos, células cebadas y plaquetas produce vasodilatación local y permeabilidad de los pequeños vasos, pero actúa durante breves períodos (menos de 30 minutos), pues se agota rápidamente. - La Serotonina (5-hidroxitriptamina): también liberada por las células cebadas produce separación de las células endoteliales en vasos venosos de las asas capilares. Esta separación es reversible, breve y no afecta a los capilares propiamente dichos. - Las Cininas: son una serie de péptidos activos del plasma y los granulocitos. Tienen un efecto similar a la histamina y serotonina, su aporte por parte del plasma es constante, se cree que de estos elementos dependen las reacciones inflamatorias prolongadas. La duración e intensidad de esta respuesta inflamatoria depende de la cantidad de tejido destruido, en general podemos decir que dura aproximadamente 4-6 días. Una herida extensa, sea por una gran pérdida de tejido inicial o por una infección, puede prolongar esta fase inflamatoria por más tiempo.   Fase de Epidermización Mientras se eliminan los deshechos tisulares de las regiones más profundas, tiene lugar la epidermización de la herida a partir de sus bordes, esto comienza aproximadamente a las 20 ó 24 horas de ocurrida la injuria. Las células básales fijas del estrato germinativo de la epidermis, de las glándulas sebáceas y sudoríparas en la zona cercana al borde lesionado experimentan una serie de divisiones mitóticas y las células hijas migran a lo largo de las bandas de fibrina en todas direcciones, especialmente hacia el borde contrario a fin de establecer un puente epitelial. Después de formarse el puente epitelial, las células adoptan formas cilíndricas, aumentan su actividad mitótica estableciéndose la formación de las capas de epitelio con queratinización de las células superficiales. Este proceso puede extenderse a no más de 2 a 4 cm. desde el borde al centro de la herida, es decir cuando la extensión de la herida es menor de 8 cm. de diámetro, es posible que se produzca el proceso de estratificación de la piel por planos. En 48 horas la superficie de la herida está cubierta en su totalidad de nuevo epitelio, mientras que en su parte más profunda encontramos aún exudado inflamatorio.     Fase celular A medida que mejora la reacción inflamatoria y aumenta el espesor de la superficie epitelial aparece un nuevo tipo de células en la profundidad de la herida. Este nuevo tipo de células son los fibroblastos, células endoteliales de retículo endoplásmico, que encontramos a partir del 2† -3er. día de ocurrida la lesión y al cabo del 10† día dominan la población celular, son responsables de la formación de fibras de colágeno. Cuando los fibroblastos alcanzan una densidad suficiente, entre el 2† y 3er. día, empieza la síntesis de fibras colágenas, las que no aparecen en la herida hasta el 4† ó 5† día. La síntesis de colágeno se produce mediante una hidroxilación en la cual actúa una molécula precursora o proctocolágeno, luego se transforma en una enzima hidroxilasa de proctocolágeno, que requiere de oxígeno molecular, un alfa-ceto-glutárato como sustrato y hierro como cofactor. También utiliza el ácido ascórbico o vitamina C, como donador de electrones para llegar a la síntesis y excreción de colágeno. Las moléculas de colágeno fuera de la célula se orientan y entrecruzan determinando las propiedades físicas de las cicatrices. Esta orientación no tiene una disposición al azar. En los estudios de las células pueden de alguna manera ayudar a la orientación, ya que en las cicatrices en desarrollo, se ven las fibras dispuestas en orientación directa con las membranas celulares. Tanto las células epiteliales como los fibroblastos requieren de un sustrato sólido o semi-sólido para sus movimientos de desplazamiento. Así se cree que los fibroblastos comienzan a moverse en el espacio de la lesión utilizando también la red de fibrina como andamiaje. Cuando se encuentran 2 membranas plegadas de 2 células, cada una de ellas se contrae ligeramente, desaparecen las membranas en el área de contacto y cesa la migración de las células en aquella dirección. Así los fenómenos de guía por contacto pueden dirigir la invasión del espacio de la herida por los fibroblastos. En esta fase se produce, además, la neoformación de capilares al multiplicarse, por yemación, las células endoteliales de los vasos sanguíneos próximos a la lesión. Se forman cordones endoteliales masivos donde aparece posteriormente el lumen. Se precisa que el estímulo para la neoformación capilar sea la gradiente de oxígeno que va desde la zona normal hacia la región anóxica del centro de la herida y la diferencia de ph entre el hematoma de los tejidos lesionados y el sano. Este proceso es exuberante en los primeros 2-5 días; al término de este período se reduce el campo capilar en un 70% y solo el 30% permanece funcionando en el resto del proceso de cicatrización. Las células endoteliales poseen un activador muy poderoso de plasminógeno. Así a medida que los fibroblastos avanzan en el área lesionada seguidos de cerca por lo capilares en proliferación, ocurre la fibrinolisis que destruye la red de fibrina. Es importante destacar en esta etapa que los últimos estudios de los laboratorios farmacéuticos realizados con el fin de probar la efectividad de cubiertas bioactivas, han demostrado que los ambientes húmedos favorecen enormemente el proceso de cicatrización, al contrario de lo que tradicionalmente se planteaba hasta el momento. Las características descritas en estas experiencias son: • Mejora la migración de leucocitos al lecho de la herida. • Previene la desecación y muerte celular. • Favorece la migración celular y la reepitelización . • Promueve la angiogénesis, favorece la autolisis y síntesis de tejido conectivo. • Rehidrata tejido • Protege contra el trauma en el retiro del apósito. • No permite formación de costra.   Fase de Fibroplasia Se inicia a los 4 ó 6 días de ocurrida la lesión, cuando aparecen las primera fibras colágenas. La maduración y proliferación de las fibras de colágeno, llevan a la formación de un cordón grueso, resistente, rasgo anatómico de la herida o cicatriz y que termina por unir los bordes de la herida. Existen 4 parámetros físicos de la cicatriz importantes de destacar: la resistencia, la elasticidad, la forma, y tamaño. La resistencia se mide de dos formas: por la resistencia a la tensión, que mide la carga necesaria por área de sección transversal para provocar rotura y la resistencia al estallido, que mide la carga requerida para abrir o romper la herida en cualquier dimensión. La resistencia a la rotura o estallido de la piel del dorso y del párpado son distintas por su diferente espesor no siendo así la resistencia a la tensión que es equiparable. Podemos decir, en general, que la adquisición de resistencia en las heridas incisas comienza después de la sutura. Según experiencias realizadas en ratas, ya existe una considerable resistencia a los 2 días de ocurrida una herida incisa en la piel aunque la herida en el fondo contiene solo bandas de fibrina, algunas asas capilares, leucocitos, y algunos fibroblastos, son las fuerzas intercelulares de la superficie, la adhesión de proteínas globulares y la polimerización de la fibrina las que pueden originar esta fuerza. Hacia el tercer día de ocurrida la herida, con la aparición de las fibras colágenas aumenta velozmente la resistencia y continúa con un ritmo rápido y constante hasta alrededor de los 4 meses, disminuyendo su velocidad hasta un año. En otros tejidos como músculos y aponeurosis, la resistencia se gana lentamente y en los tendones es todavía más lento. Para concluir es importante hacer hincapié en que a pesar de esta ganancia de resistencia de las heridas rara vez estos tejidos tendrán la resistencia de los tejidos sanos o normales. En cuanto a la elasticidad, es bien conocido que una cicatriz pierde la elasticidad siendo rígidas y quebradizas, su prevención es un desafío por tratarse de una característica que altera la función de los tejidos. La forma y el tamaño de la cicatriz son características físicas que se engloban en el concepto de remodelación de la cicatriz y constituyen aquellos mecanismos no dilucidados que producen cambios en la arquitectura de la cicatriz. Se postula que el recambio metabólico prolongado de la colágena cicatrizal sea el responsable. Como es sabido, el tejido cicatrizal humano contiene grandes cantidades de colagenaza, enzima capaz de destruir el colágeno se ha descubierto en heridas de 14 días como en heridas de 31 años. Existiría un equilibrio dinámico entre la producción y destrucción del colágeno en la cicatriz sin estar relacionado uno con el otro. Otro mecanismo que se postula es el que sugiere que ciertas fuerzas físicas y las condiciones del medio ambiente local dirigen el modelado de la cicatriz. Las líneas cruzadas de incisión, de dimensiones variables, producen grandes cicatrices hipertróficas y las incisiones normales de piel con mínima tensión producen heridas pequeñas, de fácil cicatrización. La tracción moderada sobre una herida aumenta el ritmo de adquisición de resistencia. Pones y Plecha postulan que la herida sufre un proceso de depresión muy precoz; reduciendo su tamaño al 50% durante las primeras 48 horas de producida la herida a causa de la deshidratación. En resumen, una cicatriz tiende a disminuir en tamaño lentamente, en parte por los mecanismos explicados y porque no tiene la capacidad de crecimiento del tejido que la circunda, adquiere importancia en lesiones extensas como por ejemplo, en cicatrices por quemadura, pues pueden a través de los años alterar la función del tejido. El resultado final de la fase de fibroplasia es la remodelación de la cicatriz, que poco a poco ahoga a los capilares, las fibras colágenas se retraen y se torna pálida.   Fase de retracción o contracción La literatura sobre retracción de las heridas incluye muchas teorías. En general se ha visto que la fuerza que actúa en la retracción radica en las células vivas. Los fibroblastos; situados inmediatamente debajo del borde dérmico en el proceso de avance se apoyan fuertemente a la dermis y al lecho de la herida, al liberarse de ambas vinculaciones permite la retracción del borde libre. Estas fuerzas de retracción tienden a cerrar la herida cuando se llega a un equilibrio al igualarse la tensión con la piel circundante. De lo anterior se deduce que la retracción depende en gran medida de la tensión de la piel circundante al defecto, y no de la producción de nueva piel, debido a que las fibras colágenas no poseen proteínas contráctiles. La retracción llega a constituir una secuela del proceso de cicatrización de una herida por producir deformaciones en la zona injuriada que llega a efectuar la función y la estética. Esto ocurre principalmente en las heridas abiertas cicatrizar por segunda intención; en este caso es necesario una gran fuerza de tensión para unir los extensos y profundos bordes de la herida e igualarse la fuerza de tensión de la piel circundante. Mientras en el caso de heridas cerradas o simples esta fase es de mínima importancia debido a que la epidermización ha sido suficiente. En regiones donde la piel es relativamente extensa y no existen estructuras móviles cercanas, la retracción de la herida produce deformaciones mínimas. En resumen, el proceso de cicatrización consiste en modificaciones locales de vasos sanguíneos y tejidos, limpieza de restos necróticos, infiltración celular proliferación vascular con su consiguiente involución deposito y maduración de sustancias extracelulares, que constituyen la cicatriz (Jurlow, 1996).